Эндоскопически-вспомогательная подтяжка шеи

Доктор медицинских наук

Резюме

В статье описан метод эндоскопически-вспомогательной подтяжки шеи, который включает мобилизацию передних и задних краев подкожной мышцы шеи под эндоскопическим контролем, резекцию меж- и подплатизмальной жировой ткани, удаление передних брюшек двубрюшных мышц, рассечение шейной фасции над подъязычной костью, резекцию поверхностной доли поднижнечелюстных слюнных желез, переднюю и заднюю платизмапластику, субSMAS мобилизацию по линии нижней челюсти из заушного кожного доступа без использования полного преаурикулярного разреза кожи.

Мобилизация передних краев подкожной мышцы шеи, резекция поверхностной доли поднижнечелюстных слюнных желез, передняя платизмапластика, субSMAS мобилизация по линии нижней челюсти из заушного кожного доступа без использования полного преаурикулярного разреза кожи выполняется под эндоскопическим наблюдением, что облегчает проведение сложных манипуляций из небольших разрезов.

Наше нововведение заключается в мобилизации SMAS под эндоскопическим контролем из заушного кожного доступа без использования полного преаурикулярного разреза кожи. Данный метод позволяет при выполнении пластики шеи повлиять и на линию нижней челюсти без использования преаурикулярного разреза кожи.

Эндоскопически-вспомогательная подтяжка шеи

Одной из сложных областей омоложения является область шеи. Еще в 1928 году Bourguet [10] во Франции впервые описал хирургическое вмешательство на мышце platysma с разделением дряблых медиальных ее краев через субментальный разрез. В 1936 Bourguet [9] указал, что простая подтяжка кожи шеи только временно устраняет парасрединные полосы мышцы. Он предложил пересечение всех видимых platysma полос через маленькие прилежащие разрезы кожи, используя тонкий глазной скальпель. И, наконец, Padgett and Stephensen [40] в 1948 по поводу устранения "двойного подбородка" стали выполнять пликацию platysma над подъязычной костью. Позже появилось бесчисленное множество методов платизмапластики с целью достижения эстетического контура шейно-подбородочного угла [1,5-8,16,17,19-21,23,24,25,29,30,36,39,41,43,45,47,49,50,]. Но вмешательства только на подкожной мышце шеи не всегда давали идеальные результаты. Поэтому некоторые авторы начали предпринимать попытки коррекции более глубоких структур шеи [12,14,18]. Проблемы глубокой пластики шеи обусловлены наличием не только ветвей лицевого нерва, но и жизненно важных структур, таких как яремные вены, крупных ветвей наружной сонной артерии, повреждение которых при глубокой пластике шеи может вызвать массивное кровотечение. До некоторой поры, как писал Feldman [18], область шеи под мышцей платизма считалась “необитаемым островом.” Постепенно хирурги начали выполнять вмешательства на мышцах дна полости рта с целью улучшения эстетического результата в шейно-подбородочной области. Connell впервые описал частичную резекцию больших передних брюшек двубрюшных мышц [14,15]. В случаях, когда тупой шейно-подбородочный угол был врожденным нарушением, Connell [13] приписывал это вертикально коротким platysma мышцам, и рекомендовал пересечение в частичную ширину или всю ширину platysma, чтобы получить вертикальную длину. Marino et al. [31] предположили, что этот дефицит из-за анатомического строения шеи – низко или впереди расположенной подъязычной кости, которая привела к вертикальной наклонности мышц дна полости рта, но авторы не предложили никакого решения проблемы. Collins и Epker [12] предложили разделение подбородочно-подъязычных и передних брюшек двубрюшных мышц от нижней челюсти, с репозицией и фиксацией освобожденных мышц, используя швы, проходящие через дно полости рта и фиксированные ко вторым коренным зубам. Guyuron [26] рекомендовал полное пересечение передних брюшек двубрюшных мышц, челюстно-подъязычной и подбородочно-подъязычной мышц под центральным отделом нижней челюсти, чтобы позволить шило-подъязычным и задним брюшкам двубрюшных мышц оттянуть подъязычную кость назад и вверх, чтобы создать более глубокий шейно-подбородочный угол. Feldman [18] считает, что основная причина большинства врожденных тупых шейно-подбородочных углов - избыток плотного подплатизмального жира, который заполняет этот угол и раздувает platysma как тент, поэтому platysma полосы часто не видны даже при том, что медиальные границы platysma часто широко разделены. Фасция над подъязычной костью и передние брюшки часто вертикально короткие и натянуты поперек угла. Поэтому алгоритм автора заключается в адекватной мобилизации и освобождении натянутых platysma мышц, сопровождаемых адекватным вырезанием субплатизмального жира, и если необходимо, освобождением фасции над подъязычной костью и возможно пересечением передних брюшек, и редко, частичным освобождением челюстно-подъязычной мышцы. В случаях микрогении автор использует подбородочный имплантант и, в заключении выполняет корсетную платизмапластику.

Одной из актуальных проблем пластики шеи является послеоперационное выбухание поднижнечелюстных слюнных желез [18,42]. У многих пациентов platysma фиксирована к капсуле железы связками. Если глубокая поверхность капсулы также надежно не фиксирована к диафрагме рта, тяга, переданная к капсуле при натягивании platysma медиально или латерально в течение платизмопластики может фактически поднять скрытую железу из анатомического ложа, производя выпуклость, где ее не было прежде [18]. Для борьбы и профилактики этой деформации были предложены множество методов. По заключениям Feldman [18] существует шесть способов решения проблемы выпуклости поднижнечелюстной слюнной железы: (1) инъекции Botox, (2) ограничение, (3) подпирание, (4) репозиция, (5) камуфляж и (6) резекция.

Hoefflin [цит. из 18] инъецировал несколько выпирающих желез маленьким количеством Botox и обнаружил, что лечение дает результаты. Конечно, при выполнении этого метода нужно не затронуть другие нейромышечные структуры в этой области, включая депрессоры нижней губы. Чтобы предотвратить выпуклость после платизмопластики, Ramirez предложил прямое экстракапсулярное разъединение, отделяя platysma от поверхности капсулы железы [42,43]. Автор использует эндоскоп, чтобы найти маргинальные и шейные ветви лицевого нерва, расположенные выше верхнего полюса железы в течение препаровки. Ramirez делает эту препаровку и разделение всякий раз, когда он выполняет подплатизмальную липэктомию у пациентов с выпуклостью желез, которая встречается приблизительно у 20 %. По мнению автора, этот маневр успешен, если железа не является очень большой. Feldman [18] считает, что обнаружение и защита маргинальных ветвей лицевого нерва в субплатизмальном слое может быть трудной и возможно несколько опасной. Автор отделяет железу от platysma косвенно, отделяя железу от капсулы. По его мнению, внутрикапсульное освобождение более безопасно и эффективно, чем экстракапсулярное освобождение. Но даже после этого в некоторых случаях наблюдается рецидив выпуклости. Подобный метод Feldman выполняет при наличии противопоказаний к частичному вырезанию железы.

Устранение выпуклости железы, используя разные типы погружных швов или петли, пробовали множество авторов [21,23,43,44]. Но и эти методы показали, что большие железы способны к скольжению из под шва с рецидивом выпуклости. Nahai [37] и Feldman [18], как и мы отказались от этого метода.

При тяжелых шеях с увеличенными и визуализируемыми железами, Connell [13] предложил не удалять весь подкожный жир, окружающий выпуклость железы для камуфляжа. Подобный метод является благоразумным, но Feldman [18] считает, что это может быть неполным решением проблемы выпуклости, потому что это может менее идеально подчеркнуть линию нижней челюсти. Если выпуклость поднижнечелюстных желез появляется после операции, Connell [13] предложил введение жира вокруг выпуклости, чтобы смягчить контур и улучшить камуфляж. Ramirez [44] считает, что плоское нижнечелюстное тело может усугубить выпуклость желез. В таких случаях автор рекомендовал увеличение нижнечелюстного тела алломатериалами, чтобы создать большую глубину под линией подбородка, чтобы лучше скрыть железу.

Возможно первым хирургом, который предложил уменьшить размер поднижнечелюстных слюнных желез по эстетическим причинам был Connell, который говорил об этом на международной лекции, данной в 1965 [цит. из 18]. Годы спустя, в 1976, на симпозиуме Американского Общества Эстетических хирургов, проведенного в Денвере, Колорадо он описал частичное вырезание железы через периаурикулярный разрез при подтяжке лица [цит. из 18]. Feldman предложил для этой цели субментальный доступ [18]. Этот же доступ для частичной резекции поднижнечелюстной слюнной железы для эстетического усовершенствования контура шеи также использовался очень многими авторами, включая Codner и Nahai [11], Connell [13], Guyuron [27], Marten [32-35], Nahai [38], Ramirez [42] и Singer и Sullivan [46]. При обсуждении темы резекции поднижнечелюстной железы, необходимо также сказать, что вмешательство выполнялось через открытый внутриротовой доступ [28,48], так же как эндоскопический внутриротовой доступ [22].

Еще одним интересным фактом в истории пластики шеи стал метод Ramirez [42,43], который предложил выполнять пластику шеи без иссечения кожи с перераспределением ее избытков в заушные области. Применив данный метод мы столкнулись с двумя проблемами: складки кожи, образованные вследствие ее избытка в заушной и сосцевидной областях, разглаживались в течение 2 месяцев, что беспокоило пациентов. Линия нижней челюсти при изолированной пластике шеи не достаточно контурировалась, что также беспокоило пациентов. Проанализировав и использовав некоторые существующие методы пластики шеи мы разработали свой алгоритм оперативного вмешательства в этой области. Наш метод изолированного эндоскопически-вспомогательного омоложения шеи заключается в использовании эндоскопа на отдельных этапах и отсутствии преаурикулярного разреза при верхне-латеральной подтяжке преаурикулярного и шейного SMAS лоскута.

Метод

Пациент укладывается на операционный стол с запрокинутой головой. Под плечи подкладывается валик. Шейно-подбородочный угол должен быть максимально открыт. Выполняется маркировка разреза параллельно и каудальнее подподбородочной складки на 5-8 мм длиной около 2-3 см. Затем вводится раствор в подкожную клетчатку с целью гидропрепаровки. Границы инфильтрации – от левого угла нижней челюсти до правого по каудальной границе нижней челюсти. Дистальнее инфильтрация достигает уровня щитовидного хряща. Разрез выполняется до жировой клетчатки и вводится канюля для липосакции диаметром 3-4 мм. Липосакция осуществляется с целью истончения подкожно-жирового лоскута и отслойки кожного шейного лоскута (рис. 1).

Рис. 1. Через субментальный доступ выполняется липосакция для истончения кожно-жирового лоскута и облегчения его отслойки.

После чего ножницами выполняется отслойка на 2 см каудальнее для создания оптической полости. Вводится эндоскоп переднебокового видения 30° длиной 18 см и диаметром 4 мм с оптическим диссектором с дистальным шпателем с отверстием. Под эндоскопическим контролем рассекаются перемычки, оставленные после липосакции до уровня щитовидного хряща и латеральнее как можно дальше (рис. 2).

Рис. 2. Под эндоскопическим контролем выполняется пересечение перемычек, оставленных после липосакции.

Далее идентифицируются медиальные края мышцы платизма, которые четко видны после липоаспирации. Эндоскоп позволяет видеть структуры под увеличением и контролировать кровотечение, идентифицируя крупные сосуды. Монополярным коагулятором с трубкой для отсоса дыма в режиме “резки” выполняется отслойка передних краев платизма. При этом хирург в левой руке держит эндоскоп, а правой монополярный коагулятор с фиксированной трубкой для отсоса дыма (рис. 3).

Рис. 3. Монокоагулятором рассекаются передние края подкожной мышцы шеи под контролем эндоскопа.

После рассечения передних краев ассистент берет эндоскоп, а хирург левой рукой захватывает длинным хирургическим пинцетом медиальный край платизма и правой рукой диссектором отслаивает мышцу латеральнее, пройдя до подчелюстной слюнной железы. Эндоскоп при этом вводится подплатизмально. То же выполняется с другой стороны. На уровне щитовидного хряща параллельно медиальным краям платизма проходят передние яремные вены, которые практически всегда пересекаются при отслойке мышцы. Монополярный коагулятор помогает справиться с кровотечением.

Затем выполняется иссечение меж- и подплатизмального жира. Данный этап операции выполняется без эндоскопа ретрактором с осветителем. Межплатизмальная жировая клетчатка захватывается пинцетом и монополярным коагулятором отслаивается от челюстно-подъязычной мышцы и передних брюшек двубрюшных мышц. На уровне щитовидного хряща жировой комок истончается и пересекается коагулятором (рис. 4).

Рис. 4. Резекция меж- и подплатизмальной жировой ткани.

Если западение между передними брюшками двубрюшных мышц, образованное после иссечения жира выраженное, то выполняется резекция или полное удаление передних брюшек (рис. 5).

Рис. 5. Удаление передних брюшек двубрюшных мышц.

Иссечение этих мышц выполняется до тех пор, пока полностью не устраним западение. Для этого под медиальный край платизма сначала с одной стороны размещается ретрактор с осветителем и мышца приподнимается. Под переднее брюшко чуть каудальнее места ее крепления к нижней челюсти вводится зажим и в этом месте захватывается мышца, где она рассекается монополярным коагулятором. Очень важно оставить каудальные 5 мм мышцы у места крепления к нижней челюсти. Это избегает появления скелетированного вида нижнего края подбородочного отдела нижней челюсти. Удерживая и подтягивая зажимом пересеченную культю мышцы, последняя отслаивается от челюстно-подъязычной мышцы и полностью отсекается от своего сухожилия. Если ее сухожильная часть все же оставляет западение, то удаляется и она. После этого этапа не должно оставаться никаких западений, образованных передними брюшками и челюстно-подъязычной мышцей.

Если на этом этапе шейно-подбородочный угол не достаточно острый (это можно проверить, приведя голову пациента и прощупав угол пальцем), то монополярным коагулятором рассекается шейная фасция над подъязычной костью. Для этого ретрактором с осветителем осматривается область над подъязычной костью. Инструментом или пальцем подтверждается положение кости и затем монополярным коагулятором рассекается фасция вдоль и сразу краниальнее кости. При этом всегда наблюдаются активные сокращения челюстно-подъязычной мышцы, поэтому рассекать нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие структуры. После чего тупфером или пинцетом краниальный край пересеченной фасции смещается вверх, чтобы увеличить диастаз между краями рассеченной фасции.

У двух категорий пациентов мы выполняем резекцию поверхностных долек подчелюстных слюнных желез:

1. у пациентов с гипертрофированными слюнными железами
2. у пациентов старше 60 лет с птозированными подчелюстными слюнными железами.

Как правило, при этих показаниях слюнные железы “вываливаются” вместе с капсулой еще на этапе подплатизмальной мобилизации и в течение остальных этапов очень четко видны. В редких случаях и если, показаний нет подчелюстные слюнные железы необходимо “искать”. Это можно упростить, если до инфильтрации и выполнения кожного разреза пропальпировать ее и выполнить ориентировочную маркировку на коже пациента в положении лежа раствором бриллиантовой зелени. В ходе операции данная маркировка поможет точно определить местонахождение железы. Дальнейший этап операции выполняется под эндоскопическим контролем. Ассистент вводит эндоскоп переднебокового видения 30° длиной 18 см и диаметром 4 мм с оптическим диссектором с дистальным шпателем с отверстием подплатизмально. Сразу за латеральным краем переднего брюшка двубрюшной мышцы (если она оставлена) и подплатизмально вскрывается капсула подчелюстной слюнной железы и последняя идентифицируется. Хирург захватывает слюнную железу хирургическим пинцетом или эндоскопическими щипцами и выводит ее на себя, освобождая постепенно разводящими движениями ножницами Мезенбаума железу от капсулы. Отводя слюнную железу вниз можно освободить ее верхний полюс, направляя вверх, можно освободить нижний полюс. Подобный маневр позволяет достаточно широко мобилизовать железу от капсулы. Освобождение железы продолжается до тех пор, пока она четко визуализируется. По достижении ее латеральных отделов мобилизация прекращается, так как эта область железы не видна. Осторожным также нужно быть при мобилизации ее верхнего края, ближе к нижней границе нижней челюсти. Резекция освобожденной данной техникой части железы достаточна для устранения ее послеоперационной выпуклости. Резекция поверхностной доли подчелюстной слюнной железы выполняется монополярным коагулятором в режиме “резка” с фиксированной к коагулятору тонкой трубкой для отсоса дыма. Резекцию необходимо проводить максимально оттягивая железу вниз. Рассечение монополярным коагулятором начинается с ее верхнего полюса. Но необходимо оставить верхнюю часть железы нетронутой, так как она при ушивании платизмы смещается вверх под нижнюю челюсть. Также, работа коагулятором опасна в этой области из-за прохождения здесь маргинальной ветви лицевого нерва. Коагуляция в этой области сопровождается подергиванием нижней губы. Этот симптом говорит о риске возникновения послеоперационного пареза или паралича мышц депрессоров нижней губы. Рассечение железы продолжается сквозь паренхиму. Эта самая сложная часть операции, так как практически всегда наблюдается струйное артериальное кровотечение из ветви лицевой артерии, которая проходит через железу и, также диффузное паренхиматозное кровотечение из железы. Сразу коагулировать сосуд нет смысла, так как через маленький субментальный разрез очень трудно найти кровоточащий сосуд. Кровотечение при этом полностью “заполняет” рану. Работа отсосом не помогает на этом этапе. Визуализировать сосуд до его пересечения практически невозможно. Поэтому рана тампонируется тампонами, пропитанными перекисью водорода и давление поверх раны помогает частично уменьшить кровотечение. Через несколько минут можно извлечь тампоны и под эндоскопическим контролем увидеть кровоточащий сосуд. Коагуляция сосуда выполняется биполярным коагулятором с отсосом для дыма. После коагуляции артерии заканчиваем резекцию слюнной железы. При приближении к диафрагме рта, наблюдаются подергивания нижней губы. На самом деле, кажется, что сокращаются мышцы депрессоры губ, подобные спазмы вызваны сокращением челюстно-подъязычной мышцы. Осторожная техника коагуляции позволяет избежать послеоперационных дисфункций челюстно-подъязычной мышцы. В некоторых случаях очень трудно резецировать железу одной долей, так как при ее тракции происходит разрыв паренхимы, поэтому резекцию выполняют не одной долей, а несколькими. Культя поверхностной доли подчелюстной железы лежит очень глубоко на дне раны и она должна быть коагулирована во избежание послеоперационных паренхиматозного кровотечения и возникновения сиаломы. Рана с этой стороны тампонируется и выполняется подобная операция с другой стороны (рис. 6).

Рис. 6. Резецированная поверхностная доля поднижнечелюстной слюнной железы.

Следующий этап операции включает ушивание медиальных краев мышцы платизмы между собой. Для этого двузубым крючком отводится верхний край кожного разреза краниально. В рану вводится ретрактор с осветителем и начинается ушивание краев мышцы от подбородочного отдела до уровня чуть ниже щитовидного хряща. Шов накладывается непрерывным способом 2/0 викрилом. Если после наложения первого непрерывного шва остается незначительная дряблость подкожной мышцы шеи, то таким же образом накладывается второй непрерывный погружной шов, который далее натягивает мышцу платизму. Обычно второй шов достаточно натягивает мышцу и образуется кожный избыток на уровне шейно-подбородочного угла. Подобное натяжение подкожной мышцы шеи полностью устраняет риск возникновения гематомы под мышечными лоскута, даже после столь обширного подплатизмального вмешательства.

В зависимости от количества избытков кожи принимается решение о проведении заушного разреза для перераспределения избытков. Если избытки незначительны, что встречается у молодых пациентов, у которых наблюдается врожденное притупление шейно-подбородочного угла, заушные разрезы не требуются. Достаточно проведение широкой отслойки кожного покрытия из субментального доступа. Если этого не достаточно, то выполняются небольшие разрезы вокруг мочки уха с обеих сторон и из этих доступов отслойка продолжается по линии нижней челюсти вперед и назад в сосцевидно-заушную область, пока полностью не устраним складки кожи, образованные вследствие ее избытка. Избытки кожи перераспределяются по широкой области отслойки.

У пациентов с большим избытком кожи и старше 50 лет с выраженной дряблостью тканей шеи и по линии нижней челюсти, выполняются заушные разрезы для более обширного перераспределения избытков кожи. Разрез начинается в складке между мочкой и щекой и огибая мочку уха продолжается в краниальном направлении в заушной складке, причем в области раковины уха разрез поднимается на заднюю поверхность раковины на 0.5 см от заушной складки. Достигнув заушной височной линии роста волос, разрез продолжается горизонтально назад. Длина горизонтального разреза кожи около 3-4 см (рис. 7).

Рис. 7. Маркировка заушного разреза.

Выполняется подкожная мобилизация в заушной области в каудальном направлении до соединения с подкожным карманом, полученным из субментального доступа. Затем подкожная отслойка осуществляется по линии нижней челюсти вперед до губо-подбородочной складки и вниз к субментальному разрезу (рис. 8).

Рис. 8. Отслойка заушного лоскута и объединение с центральным карманом.

После мобилизации кожи начинаем выделение лоскута SMAS по линии нижней челюсти. После выполнения гидропрепаровки в области перед мочкой уха и угла нижней челюсти, осуществляется вертикальный разрез SMAS перед мочкой уха и вниз на 3-5 см ниже угла нижней челюсти. Если медиальная платизмаплатика выполнена двухрядным швом, то достаточно опустить разрез SMAS на 2 см ниже угла нижней челюсти, в остальных случаях на 3-5 см. СубSMAS отслойка выполняется специальным диссектором по линии нижней челюсти вперед до губо-подбородочной складки под эндоскопическим контролем (рис. 9).

Рис. 9. Выделение лоскута SMAS в области шеи и по линии нижней челюсти под эндоскопическим контролем.

Ниже угла нижней челюсти субSMAS отслойка продолжается вперед на 3 см. Латеральная тракция лоскута SMAS по линии нижней челюсти дает возможность подчеркнуть переход щека-шея (линия нижней челюсти) и получить максимальный эстетический результат в области шеи. Мобилизованный лоскут SMAS пришивается в заушной области к сосцевидной фасции 2/0 викрилом и ниже к кивательной фасции (рис. 10).

Рис. 10. Фиксация лоскута SMAS к сосцевидной фасции.

Затем выполняется перераспределение избытков кожи в заушную область. Зажимы накладываются на горизонтальную и вертикальную части заушного лоскута и верхне-медиальная тракция определяет избытки. В области пересечения горизонтальной и вертикальной частей заушного разреза накладывается фиксационный шов, который удерживает заушной лоскут. Избытки заушного кожного лоскута иссекаются и горизонтальная часть разреза ушивается кожным степлером (рис. 11), а вертикальная узловыми швами 5/0 пролен.

Рис. 11. Фиксация заушного кожного лоскута и иссечение его избытков.

После перераспределения кожного лоскута, под мочкой уха на коже выполняется разрез для подшивания этой структуры, после чего перед мочкой иссекается небольшой треугольной формы избыток кожи (рис. 12).

Рис. 12. Иссечение небольшого кожного треугольника перед мочкой уха для устранения складок в этой области.

ПУзловыми швами 5/0 пролен ушивается рана перед мочкой уха. В заключении выполняется дренирование подкожного пространства силиконовыми эластичными трубками и накладывается повязка на шею.

Обсуждение

В последнее время в литературе стали появляться сообщения относительно пластики шеи без иссечения кожи [42,43]. Как уже было сказано, при выраженных избытках кожи, перераспределение их создает складки в другом месте и, поэтому данный метод имеет большой недостаток. Применив подобный метод, Ramirez использовал фиксационный шов “удавку” для создания линии нижней челюсти и шейно-подбородочного угла, но метод имеет недостаток: у пациентов появляется чувство удушья и дискомфорт при повороте головы в течение первых недель после операции. Feldman [18] для этих целей использует корсетную платизмопластику, но при этом линия нижней челюсти в латеральных отделах не улучшается. Мы решили выполнять латеральную SMAS-пластику из доступа вокруг мочки с применением эндоскопа и перераспределять избытки кожи в заушную область с ее небольшим иссечением по этому же разрезу. Дополнение латеральной SMAS-пластики к медиальной платизмопластике дает максимальные эстетические результаты по линии нижней челюсти и в области шеи.

Радикальное иссечение меж- и подплатизмальной жировой ткани практически всегда приводит к западению в этой области. Пликация передних брюшек двубрюшных мышц с целью заполнения этого дефекта была оставлена нами, так как в некоторых случаях западение все же проявлялось. Резекция или полное иссечение передних брюшек полностью решило эту проблему, так как западение образуется всегда между этими брюшками. Также, активность мышц антагонистов - задних брюшек – смещает подъязычную кость назад и вверх, что также углубляет шейно-подбородочный угол [26].

У молодых пациентов с тупой шеей дополнение к этим пунктам рассечения шейной фасции над подъязычной костью позволяет еще больше углубить угол за счет освобождения подъязычной кости.

Как уже упоминалось, у многих пациентов platysma фиксирована к капсуле железы связками [18]. Если глубокая поверхность капсулы также надежно не фиксирована к диафрагме рта, тяга, переданная к капсуле при натягивании platysma медиально или латерально в течение платизмопластики может фактически поднять скрытую железу из анатомического ложа, производя выпуклость, где ее не было прежде [18].

По нашему мнению, чаще всего это наблюдается у пациентов с гипертрофированными слюнными железами, которые явно видны и до операции, у пациентов старше 60 лет с птозированными подчелюстными слюнными железами, у которых железы уже смещены. Поэтому, у двух этих категорий пациентов мы выполняем резекцию поверхностных долек подчелюстных слюнных желез. Мы пробовали накладывать швы на платизму над выбухающими железами и выполнять их репозицию, но через 1-2 недели наблюдали рецидив выпуклости. Поэтому прибегли к столь радикальному методу, как их резекция. Feldman успешно резецирует поверхностную дольку железы уже много лет [18], чтобы предотвратить постоперационную выпуклость. По мнению автора, частичная резекция поверхностной доли сохраняет функциональную глубокую ткань железы. Комбинируя опыт автора с нашим небольшим опытом, можно сказать, что ксеростомия после частичной резекции поверхностных долек поднижнечелюстных слюнных желез возможна, но маловероятна. Как видно из анализа результатов, у нас не было случаев ксеростомии.

Применение нами эндоскопа на этом этапе дает возможность более точно дифференцировать капсулу железы, сосуды и, в некоторых случаях маргинальную ветвь лицевого нерва. Эндоскоп также применяется нами на начальном этапе операции: во время мобилизации передних краев подкожной мышцы шеи. Под медиальными краями платизма ближе к щитовидному хрящу проходят передние яремные вены, которые удается увидеть и коагулировать под эндоскопическим увеличением и освещением.

Заушной разрез с высоким горизонтальным компонентом (под линией роста волос) не виден даже у пациентов с короткой стрижкой, поэтому этот разрез воспринимается пациентами. В первые дни после операции вследствие перераспределения кожи назад и вверх, перед козелком образуется кожное выбухание, которое полностью проходит через 1-2 недели. Операция в полном объеме длится около 2 часов. Но данный метод редко выполняется в полном объеме. Как уже говорилось у пациентов с гипертрофированными слюнными железами и у пациентов старше 60 лет с птозированными подчелюстными слюнными железами. В остальных случаях выполняются некоторые комбинации, например липосакция и вмешательство на подкожной мышце шее. В некоторых случаях это комбинируется с резекцией меж- и подплатизмальной жировой ткани и передних брюшек, рассечением шейной фасции. В других случаях иссекается еще и кожный избыток. При владении хирургом всех методов шейной пластики можно добиться максимальных эстетических результатов, которые вообще можно получить в этой области.

Метод может сочетаться с открытой и эндоскопической подтяжкой верхней зоны лица [2], средней зоны лица [3], может быть включен в трехуровневую эндоскопически-вспомогательную подтяжку нижней зоны лица [4].

Пациентка С., 30 лет с врожденным тупым шейно-подбородочным углом и микро- и ретрогенией.

Та же пациентка через 1 год после увеличения подбородка силиконовым имплантатом, резекцией меж- и подплатизмального жира, медиальной платизмапластикой и перераспределением кожных избытков в заушные области без ее иссечения.

Пациентка С., 65 лет с возрастным птозом тканей лица, шеи, подбородка и дна полости рта. В анамнезе верхняя и нижняя блефаропластика.

Та же пациентка после устранения птоза подбородка силиконовым имплантатом, резекцией меж- и подплатизмального жира, удалением передних брюшек двубрюшных мышц, резекцией поверхностных долек поднижнечелюстных слюнных желез, корсетной

Пациентка Д., 50 лет с возрастным птозом тканей лица и шеи. В анамнезе верхняя и нижняя блефаропластика.

Та же пациентка после эндоскопически-вспомогательной подтяжки шеи, включившей резекцию меж- и подплатизмального жира, удаление передних брюшек двубрюшных мышц, корсетной медиальной платизмапластикой, латеральной пластикой SMAS из заушного разреза без выполнения преаурикулярного разреза.