Эндоскопическая подтяжка верхней зоны лица

Мамедов Эльчин Велиевич

Доктор медицинских наук

Резюме

В статье приводится краткий литературный обзор по эндоскопической подтяжке верхней зоны лица. Для ясного понимания хирургической техники и ее обоснования приводится анатомия мышц лба, излагается патогенез старения верхней зоны лица, перечислен инструментарий для проведения эндоскопической подтяжки верхней зоны лица.

Модификация нашей техники эндоскопической подтяжки верхней зоны лица заключается в расширенной мобилизации, которая продолжается до верхней тарзальной пластинки и включает почти всю верхнюю порцию круговой мышцы глаза. Расположение разрезов и вектор тяги при фиксации также отличаются. При классической подтяжке лба разрез для фиксации располагается медиальнее на уровне хвоста брови, поэтому вектор натяжения на этом участке приводит к максимальному поднятию лба и бровей и минимальной элевации наружной кантальной области. Латеральное расположение нашего разреза приводит к адекватному поднятию наружной кантальной области, что устраняет морщины и складки в этой области и естественному поднятию лба и бровей.

Хотя старение лица неизбежно и прогрессирует, процесс не является равномерным и предсказуемым по степени. Первые признаки старения всегда затрагивают орбитальную область. Возможно, это объясняется тем, что в этой области сосредотачиваются самые слабые и тонкие ткани. Даже кожа в этой области самая тонкая по сравнению с таковой в любой другой области. Не секрет, что орбитальная зона связана с пограничными ей зонами, а именно, верхней и средней зонами лица. Верхний блефарохалазис очень часто связан с образованием складок и морщин на лбу и изменением формы и положения бровей. Опущение бровей увеличивает количество и без того избыточных тканей в области верхнего века. При этом происходит сужение поля зрения. Индивидуум, который имеет подобную избыточность тканей в области верхнего века и сужение поля зрения старается компенсировать функциональную зрительную недостаточность открытием шире глазной щели, но так как круговая мышца век не в состоянии выполнить эту задачу, индивидуум, сам того не осознавая, начинает сокращать лобные мышцы и за счет поднятия бровей “расширяет” поле зрения. Процесс этот хронический и продолжается долгие годы. При этом на лбу образуются глубокие поперечные и вертикальные морщины за счет хронического сокращения лобных и глабеллярных мимических мышц, причиной чего является верхний блефарохалазис. Поэтому, в таких ситуациях, изолированная верхняя блефаропластика всегда минимизирует поперечные складки лба, но возникает другая проблема – птоз бровей. Причем в латеральных отделах верхнего века в таких ситуациях после верхней блефаропластики всегда возникает повторный некоторый избыток, нависающий над верхне-латеральным отделом орбиты и более всего происходит опущение латеральных отделов бровей.

До недавнего времени, открытая бикоронарная подтяжка бровей была стандартным способом омоложения верхней зоны лица. Однако, из-за длинного разреза, длительного отека из-за нарушения лимфо-венозного русла, высокой частоты облысения и расширения рубца, в дополнение к временной и иногда постоянной парестезии и анестезии из-за пересечения ветвей супраорбитальных и надблоковых нервов, техника не имела широкого распространения среди хирургов и пациентов.

Прошлые два десятилетия ознаменовались бурным развитием и внедрением в клиническую практику эндоскопической хирургии. Эндоскопические методы стали существенной заменой некоторых традиционных методов в общей и грудной хирургии, ортопедии, отолярингологии и гинекологии [1,2,4,11]. Её быстрый рост и популярность объясняются потенциалом ограниченной травматизации тканей, короткой реабилитацией и менее заметными хирургическими рубцами.

Одно из самых ранних сообщений использования эндоскопа в пластической хирургии было сделано Core из группы Vasconez в 1992 году, когда видео Vasconez "коронарная подтяжка лица эндоскопическими методами" было представлено на 61-ой ежегодной Научной Встрече ASPRS в Вашингтоне в 1992 году [5]. Другая демонстрация видеолент Liang и Narayanan [9], также была представлена на той же встрече. Авторы показали свои работы с подтяжкой лба и резекцией мышц corrugator. Ramirez и Oneal использовали эндоскоп впервые в течение поднадкостничных подтяжек лица в Больнице Johns Hopkins в апреле 1992 года [12,14].

С тех пор, энтузиазм применить эндоскоп к другим аспектам пластической хирургии увеличился. В настоящее время, эндоскопические процедуры в эстетической и восстановительной пластической хирургии включают: подтяжку лба и бровей, средней зоны лица, пластику шеи, увеличивающую маммапластику, абдоменопластику, забор мышечных аутотрансплантатов и размещение экспандера [6].

В феврале 1993, Aiache организовал эндоскопический симпозиум, который включал применение эндоскопической техники к многочисленным аспектам эстетической хирургии [3]. Это было первым симпозиумом по эндоскопической хирургии, если бы не обучающая программа Gerald W. Johnson из Штата Техас, который выполнял грудное увеличение через пупочный доступ [13].

В 1993 году на ежегодной встрече Общества Эстетических хирургов, Hamas представил статью "Резекция Corrugator-procerus мышц субгалеальным доступом по линии роста волос" [7].

В 1994 году Isse детально описал эндоскопическую подтяжку лба и бровей [8], которая состоит из поднадкостничной препаровки, обработки мышц депрессоров лба и фиксации лба в поднятом положении. С тех пор появились различные модификации метода, в основном они касаются методик фиксации.

В нашей клинике эндоскопические омолаживающие операции в области лица выполняются более 2 лет.

Обоснование выполнения эндоскопической подтяжки верхней зоны лица

Данная операция должна называться скорее подтяжкой верхней зоны лица, чем подтяжкой лба, потому что первое подразумевает более всесторонний подход к проблемам старения и эстетики, которые затрагивают верхнюю зону лица. Эндоскопическая подтяжка верхней зоны лица – теперь золотой стандарт омоложения в области лица. С точки зрения реабилитации, эндоскопические процедуры в области лба/висков или верхней зоны лица, безусловно, превосходят бикоронарный доступ. С эстетической точки зрения, результаты эндоскопической подтяжки лба/висков превосходят таковые других методов омоложения лба. Мы редко делаем “разрез от уха до уха”, который в течение многих лет был стандартом в хирургическом омоложении лба. Бикоронарный доступ применяется только у пациентов, которым показано ремоделирование мозгового и лицевого отделов черепа. В случае глубоких поперечных морщин лба и у пациентов с высоким лбом проводится модифицированная нами бипланарная эндоскопическая подтяжка лба.

Знание точной анатомии, что представляет основу успешной эндоскопической хирургии лба, существенно и касается также ясного понимания функции фасциально-мышечного комплекса frontalis/galea/occipitalis и мышц депрессоров лба. Эти структуры ответственны за подъем лба и бровей. Когда антагонистическое действие мышц депрессоров на брови освобождено, сокращение фасциально-мышечного комплекса frontalis/galea/occipitalis позволяет поднять брови без иссечения кожи. Маленькие разрезы, используемые для освобождения действия мышц депрессоров сокращают реабилитационный период вследствие оставления целостности лимфо-венозного русла этой области. Рубцы минимизированы, длительные парестезии и гипостезии, а также аллопеции отсутствуют. Высота лба меняется в минимальной степени.

Материал и методы

Инструменты

Инструменты для выполнения эндоскопической подтяжки лба включают (рис. 1)

1. эндовидеокамера
2. источник холодного света
3. стекловолоконный световод
4. цветной монитор
5. эндоскоп переднебокового видения 30° длиной 18 см и диаметром 4 мм
6. оптический диссектор с дистальным шпателем с отверстием
7. распаторы
8. эндоскопические ножницы и ножницы Мезенбаума (длина 18 см)
9. титановые минишурупы (2мм?13мм)
10. отвертка для размещения минишурупов
11. биполярный эндоскопический коагулятор
12. дрель

Хирургическое воздействие на мышцы депрессоры

Существует три разновидности хирургического воздействия на мышцы лба (миотомии, миоэктомии и разделение мышц), которые могут быть выполнены на frontalis, orbicularis oculi, corrugator, depressor supercilii и procerus мышцах.

Орбитальная часть orbicularis oculi мышцы. Эти мышцы ослабляли вертикальными миотомиями по проекции брови латеральнее супраорбитального нерва до хвоста брови. Эта манипуляция поднимает хвост брови, опущенные мягкие ткани между ресницами и бровью и минимизирует морщины в латеральной кантальной области. При этом также выполняли нейротомию веточки лобной ветви лицевого нерва, которая иннервирует мышцу corrugator. Вследствие этой нейротомии отпадает необходимость в резекции мышц корругаторов, достаточно их пересечения и разведения. Depressor supercilii мышцы. Действие этой мышцы долгое время путалось с таковым мышцы corrugator supercilii из-за недостаточно ясного понимания анатомии при выполнении открытой пластики лба. Поскольку при открытом методе лоскут лба сворачивается на себя на уровне глабелла/супраорбитальной области, препаровка становится более трудной, и эта мышца идентифицируется не ясно. Начало мышцы depressor supercilii занимает область приблизительно от 12 до 15 мм в длину и 5 мм в самой утолщенной части, и фиксировано широкой сухожильно-подобной структурой в нижней части глабелла ближе к началу носового отростка лобной кости.

Миотомия depressor supercilii мышцы позволяет головке брови подняться, натягивая кожу латеральной части корня носа. Эта миотомия может быть выполнена через лобный, эндоназальный или транспальпебральный доступы.

Procerus мышцы. Миотомию мышцы procerus выполняли многочисленными горизонтальными пересечениями этой мышцы на уровне корня носа. Эти миотомии устраняют горизонтальные морщины в области корня носа и также поднимают головку бровей. Corrugator мышцы. Необходимо помнить, что миотомия и миоэктомия мышцы corrugator расширит межбровное расстояние и будет иметь небольшой эффект на поднятие головки бровей. Если орбитальная часть orbicularis oculi мышцы остается неповрежденной, то не будет наблюдаться эффекта поднятия хвоста бровей. Также, необходимо помнить, что главное действие corrugator мышцы - поднятие головки брови с созданием горизонтальной борозды в центре лба и опущение хвоста бровей. Хотя эта мышца участвует в формировании вертикальных линий (только как пассивная мышечная масса, которая приносится медиально действием мышцы depressor supercilii), она не имеет никакого прямого действия на формирование вертикальных линий. Поэтому, для полного устранения вертикальных борозд в области глабелла необходимо проводить двойную миоэктомию/миотомию (corrugator и depressor supercilii мышцы) или тройную миоэктомию/миотомию (corrugator, depressor supercilii и procerus мышцы). Все эти миотомии/миоэктомии устраняют образовавшиеся возрастные борозды и морщины, но брови поднимают не существенно. Необходимо помнить, что при поднадкостничной препаровке, поднятие бровей достигается пересечением надкостницы.

Хирургическая техника

До операции в палате пациенту внутримышечно вводили антибиотик широкого спектра действия. На операционном столе голову пациента приподнимали над уровнем тела настолько, пока наружные яремные вены не “спадутся” (приблизительно на 30°). Мы используем ЭТ наркоз в комбинации с местной анестезией для циркулярной инфильтрации лба. Раствор 0.5% новокаина с адреналином инфильтрировали в области разрезов, глабеллы, верхнеглазничных краев, латеральных краев орбит, скуловых областей и скуловых дуг. Иглу вводили до кости и выполняли инфильтрацию до образования желвака.

По одному косому разрезу выполняли в височных областях на 2 см выше верхушки завитка и на 2 см позади линии роста волос (рис. 2). Эти разрезы (разрезы 1) длиной около 1 см. Два вертикальных разреза (разрезы 2) выполняли по проекции височной линии (если провести линию от угла рта и по мысу скуловой кости до височной области и на 2-2.5 см позади линии роста волос, то можно легко определить области выполнения этого разреза), которые длиной около 0.7-1.0 см (рис.2). Два горизонтальных и на 1 см позади линии роста волос (если длина лба ?7см) или продольных (если длина лба ?7см, причем передний край разреза должен размещаться по линии роста волос) выполняли парасагиттально (разрезы 3) (рис. 3). Проекция этих разрезов совпадает с проекцией медиальных краев роговиц. Длина последних разрезов около 0.7-1.0 см. Разрезы 1 и 2 используются для доступа и фиксации, разрезы 3 только для доступа. Нет необходимости увеличивать длину разрезов, так как при этом методе не выполняется иссечения кожи. Уменьшать длину разрезов также не выгодно, так как эндоскоп не свободно проходит через маленькие разрезы и задевая о края разреза “пачкается” кровью, что затрудняет работу. Разрезы 1 и 2 выполняются до височного апоневроза, разрезы 3 до кости.

В разрез 1 справа вводили диссектор и по височному апоневрозу диссекцию выполняли на 2 см вперед и затем до разреза 2 (рис. 4). Затем диссектор вводили в разрез 2 справа и препаровку по височному апоневрозу выполняли на 2 см вперед, затем в медиальном направлении до височной линии, пересекая соединение тканей по височной линии и затем поднадкостнично до разреза 3 справа (рис. 5). Диссектор вводили в разрез 3 справа и поднадкостничную препаровку выполняли на 3 см вперед. В аналогичной последовательной препаровку выполняли слева.

Эндоскопическая препаровка височной области справа

В разрез 2 вводили эндоскоп/оптический ретрактор, в разрез 1 диссектор (рис. 6). Под эндоскопическим контролем диссекцию выполняли по всей площади височного апоневроза от разрезов. Медиально препаровка проходит височную линию и поднадкостнично насколько возможно в медиальном направлении. Каудально – по височному апоневрозу до скуловой дуги. Медио-каудально – препаровка доходит до верхней тарзальной пластинки и скелетируя латеральную кантальную связку наднадкостнично (наружную головку) до нижнего края орбитальной порции круговой мышцы глаза.

При каудальной препаровке наблюдаются скуловисочные вены и нервы (рис. 7). У передней трети скуловой дуги находится крупная перфорантная вена с нервом. В области средней или задней трети скуловой дуги находится вторая крупная вена с нервом. Эти сосудисто-нервные ножки не пересекали, так как пересечение приводит к длительному отеку и появлению древовидно расширенных вен в височной области. Выделив эти пучки препаровку продолжали до верхней границы скуловой дуги. При этом на дне оптической полости будет просвечивать височный жировой комок, который находится между поверхностным и глубоким листками височного апоневроза. У передней трети скуловой дуги перед передней скуло-височной венозно-нервной ножкой препаровку продолжали каудально и до верхней границы скуловой кости. Здесь необходимо рассечь ножницами Мезенбаума фиброзные крепления к надкостнице и затем препаровку продолжали наднадкостнично в жировом слое и под круговой мышцей глаза. Этот слой практически всегда безсосудистый. В медио-каудальном направлении при приближении к верхне-латеральному краю орбиты сталкиваемся с крупной эмиссарной веной, которую необходимо коагулировать (биполярный эндокоагулятор с отсосом) и пересечь ножницами Мезенбаума. Эта вена перфорирует височный апоневроз. На верхне-латеральном орбитальном крае (также наднадкостничная препаровка) сосредотачиваются 2-3 мелкие вены, которые также необходимо коагулировать и пересечь, так как пересечение без коагуляции приводит к кровотечению и затрудняет визуализацию и удлиняет время операции. На верхне-латеральном орбитальном крае также имеются фиброзные крепления к надкостнице, которые также рассекаются острым путем. Пройдя край орбиты препаровка расслаивающими движениями ножницами Мезенбаума продолжается под септальной порцией круговой мышцы глаза. Во время этой препаровки дном оптической полости является септа и каудальнее апоневроз мышцы леватора верхнего века. Данная препаровка продолжается до верхней тарзальной пластинки. Таким образом, освобождается крепление круговой мышцы глаза в верхне-латеральной орбитальной области. После скелетизации наружной кантальной связки (поверхностная головка) наднадкостную препаровку продолжали на нижне-латеральный орбитальный край и ниже до нижней границы орбитальной порции круговой мышцы глаза, отслаивая эту мышцу и от надкостницы скуловой кости. Очень важно пересечь ножницами фиброзные крепления к надкостнице нижне-латерального и нижнего края орбиты максимально медиальнее. При комбинации с трансконъюктивальной блефаропластикой это можно выполнить трансконъюктивальным доступом. Таким образом, весь латеральный и нижний отделы круговой мышцы глаза мобилизуются.

Эндоскопическая препаровка височной области слева

Эндоскоп/оптический ретрактор вводим в разрез 1 слева и диссектор в разрез 2 (рис. 8). Основное различие между препаровками правой и левой височных областей заключается в том, что эндоскоп справа вводится в разрез 2, диссектор – в разрез 1, а слева – эндоскоп в разрез 1, диссектор в разрез 2. Данная последовательность истинна в ситуациях, когда хирург правша, но если хирург одинаково хорошо использует обе руки, то эта последовательность не существенна.

Диссекцию в левой височной области выполняли аналогично таковой справа.

Эндоскопическая препаровка в лобной области

Эндоскоп/оптический ретрактор вводили в разрез 3 слева, а периостальный распатор в разрез 3 справа (рис. 9). Поднаднадкостничная препаровка в области лба продолжается до верхнеглазничных краев и области корня носа. Ножницы Мезенбаума вводятся в разрез 3 справа и надкостница пересекается на уровне верхнеглазничных краев от верхне-латерального орбитального края справа до верхне-латерального орбитального края слева. Пересечение надкостницы необходимо проводить обязательно ниже уровня бровей, так как пересечение выше уровня бровей не приведет к адекватному подъему бровей. Затем через тот же разрез вводили эндоскопические ножницы и надкостницу отслаивали вверх, причем дистаз между пересеченными краями надкостницы должен быть более 5 мм и насколько возможно максимальным. Это облегчает дальнейшую препаровку и поднятие лобного лоскута. Препаровка продолжается острым и тупым путем на верхнее веко справа под круговой мышцей глаза (рис. 10). Здесь слой безсосудистый и нет важных анатомических структур, поэтому фиброзные крепления к верхнеглазничному краю рассекаются и эта оптическая полость соединяется с таковой, выполненной через латеральный орбитальный край. Дном оптической полости является септа и апоневроз мышцы леватора. Препаровка доходит до верхней тарзальной пластинки, а крышей оптической полости является подмышечная жировая клетчатка (ROOF) и круговая мышца глаза. Препаровка круговой мышцы глаза выполняется от супраорбитального пучка до наружной кантальной связки. Таким образом, более двух третей диаметра круговой мышцы глаза мобилизуются.

Аналогичную диссекцию выполняли под круговой мышцей глаза слева.

Медиальнее супраорбитального пучка справа пересекали и разводили ножницами мышцу корругатор, что обнажает надблоковый пучок справа (в некоторых случаях надблоковый пучок может выходить вместе с супраорбитальным, поэтому в таких случаях первый не будет идентифицирован за мышцей корругатор).

Пройдя еще глубже (при этом ассистент отводит супраорбитальный пучок латерально специальным крючком) можно идентифицировать поверхностный депрессор (depressor supercilii), которую также пересекали эндоскопическими ножницами и разводили до появления подкожной жировой клетчатки.

Аналогичные миотомии выполняли слева.

Медиальнее надблоковых пучков вертикальными расслаивающими движениями эндоскопических ножниц обнажали мышцы procerus, которые пересекали ножницами до появления подкожной жировой клетчатки.

Во время выполнения этих миотомий коагуляцию не использовали, так как из-за тонкого слоя жировой клетчатки возможен ожог дермы. Кровотечение в этой области останавливали наружной компрессией.

Как только надкостницу, фиброзные структуры и все мышцы депрессоры освобождали, выполняли поднадкостничную препаровку скальпа в заднем направлении до верхушки черепа и латерально в височных областях за задний край височного аповнероза. Этим маневром достигается полная подвижность всего лобно-височного лоскута.

Фиксация

Фиксацию лоскута достигали пришиванием височно-теменной фасции из разрезов 1 к височному апоневрозу 2/0 викрилом. При этом вначале ассистент поднимает передний край разреза двузубым крючком, а хирург прошивает височно-теменную фасцию, затем ассистент оттягивает задний край разреза в верхне-заднем направлении, а хирург прошивает глубокую височную фасцию. Завязывание нити приводит к перемещению височного лоскута вверх и латерально. Это устраняет борозды в наружной кантальной области, устраняет нависание верхнего века в верхне-латеральной части орбиты и устраняет борозду по нижнему краю орбиты (в основном в латеральных отделах) и скуловые мешки, воздействуя, таким образом, и на верхний отдел средней зоны лица. Также поднимается наружный угол глазной щели.

Далее, ассистент разводит крючками разрез 2, а хирург высверливает сверлом (диаметр 1.6 мм и ограничитель на 4 мм) отверстие в заднем крае разреза. В это отверстие размещали титановый минишуруп (длина 13 мм, диаметр 2 мм). Затем ассистент однозубым крючком оттягивает разрез в краниальном направлении и хирург размещает за минишурупом кожные скобки. Аналогично выполняли фиксацию лоскута из разреза 2 на другой стороне. Все разрезы ушивали кожными скобками. Дренажи не использовали, при этом циркулярную повязку на голову и глаза накладывали под умеренным давлением.

Через 3-4 дня повязку удаляли и позволяли пациенту помыть голову.

Обсуждение

Мышцы депрессоры на лбу и периорбитальной области состоят из depressor supercilii, procerus и corrugator мышц. Все эти мышцы имеют два действия: одно пассивное и одно активное. В нормальном состоянии покоя, они действуют как связки, удерживая ткани. При сокращении этих мышц, кожа этой области образует борозды и складки.

Мышцы depressor supercilii берут свое начало от носовых отростков лобной кости ближе к носовым костям. Они крепятся к коже в медиальном аспекте брови и ответственны за опущение медиальной части бровей и формирование морщин в области глабелла. Мышцы procerus начинаются от корня носа и верхних латеральных носовых хрящей. Они крепятся к коже лба между бровями и ответственны за опущение медиальной брови и кожи в области глабелла и создают горизонтальные морщины в области корня носа. Мышцы corrugator крепятся одним концом в латеральной части глабелла и другим к коже средней и латеральной третей брови. Эти мышцы опускают латеральный аспект брови, также поднимают медиальную бровь, создавая горизонтальные морщины в верхней области глабелла. Другие депрессоры бровей - орбитальная часть orbicularis oculi мышцы, которые начинаются от лобных отростков верхней челюсти и медиальных кантальных связок. В дополнение к периметру орбиты, некоторые из волокон этих мышц крепятся к коже брови, опуская последнюю.

Эндоскопическая обработка мышц депрессоров позволяет поднятие опущенных бровей с устранением подбровного нависания. Особенно важно поддержать естественные соотношения лба к остальной части лица, сохраняя расстояние 6 - 7.5 см от брови до передней линии роста волос, что является идеальными антропометрическими данными. Эти соотношения поддерживаются вследствие эндоскопической подтяжки лба, так как при данном методе соотношение поднятия передней линии роста лобных волос к бровям являются 1:1. Например, при поднятии бровей на 1 см, линия роста волос на лбу поднимается на 1 см. При стандартной же коронарной подтяжке лба, каждые 2 см смещения вверх лба поднимают брови на 1 см. Более того, используя поднадкостничную препаровку, основное смещение тканей, т.е увеличение расстояния происходит в пределах расстояния бровь/зрачок и очень минимальное на расстоянии бровь/лобная линия роста волос. Это происходит из-за разведения надкостницы ниже уровня брови, в то время как надкостница между бровью и уровнем линии роста волос фактически неизменна. Наднадкостничная препаровка в области лба увеличивает риск повреждения латеральной ветви супраорбитального нерва, которая проходит между надкостницей и галеа. Также, это увеличивает высоту лба.

До внедрения в нашу практику эндоскопических операций, только 1 из 10 пациентов соглашались на бикоронарный доступ для омоложения верхней и средней зон лица. В настоящее время, 10 из 10 пациентов соглашаются на применение эндоскопического метода в области верхней и средней зон лица. Более того, эндоскопическая подтяжка верхней зоны лица является более надежной и безопасной, чем открытый доступ (рис. 11 и 12). Освещение и увеличение оптической полости, обеспеченные эндоскопическим оборудованием позволяют более точно провести препаровку мышц депрессоров для пересечения и сохраняют фасцикулы супраорбитальных и надблоковых нервов. При использовании открытой техники без увеличения, фасцикулы чувствительных нервов гораздо легче повредить, что приводит к очаговым областям анестезии после операции. Добавочные ветви супраорбитального нерва также сохраняются при эндоскопической технике, но жертвуются при открытом методе. Мышца depressor supercili лежит поверхностно под кожей и глубже мышцы корругатор, поэтому при бикоронарном доступе, лобный лоскут на уровне верхнеглазничных краев сворачивается на себя и очень сложно идентифицировать эту мышцу при этом. Разведение периоста по верхнеглазничному краю и перераспределение и фиксация лоскута скальпа выполняется селективно, чтобы позволить определенное поднятие хвоста, центра и головки брови (рис. 13 и 14). При использовании открытого метода, нет этой селективности и поднятое положение брови основано на резекции кожи в проектируемой части брови по линии шва. Однако, весь лобный лоскут перераспределяет натяжение, и эта селективность теряется. Поэтому, эстетические результаты эндоскопических методов превосходят таковые стандартных. Судя по нашему опыту, если стандартные методы подтяжек лица выбрать как контрольные группы, с которыми более новые методы должны быть сравнены, эндоскопические операции на лбу, средней зоне лице и шее дают результаты, которые превосходят, у соответственно выбранных пациентов.

Вопрос, который многие хирурги задают - почему поперечные складки в области лба улучшаются при эндоскопическом методе, если существенного натяжения на лобном лоскуте нет, как при открытом методе?

Чтобы понять это, необходимо знать патогенез поперечных складок. Как было упомянуто выше, источником образования подобных складок является верхний блефарохалязис. Избыток тканей в области верхнего века сужает поле зрения. С целью компенсации поля зрения индивидуум начинает шире открывать глаза, что без помощи поднятия бровей невозможно. Поднятие бровей же осуществляется активным сокращением лобных мышц, которые приводят к образованию складок и морщин в области лба. Индивидуум, сам того не замечая, “углубляет” складки и морщины в области лба в течение лет. Чтобы ликвидировать этот порочный круг: верхний блефарохалязис?элевация бровей?складки в области лба, необходимо устранить источник – верхний блефарохалазис. После выполнения верхней блефаропластики, брови опускаются “на место”. Поэтому, если есть избыток тканей в области верхних век, целесообразно выполнить верхнюю блефаропластику и эндоподтяжку верхней зоны лица, а не стараться за счет подтяжки верхней зоны лица устранить избыток тканей в области верхних век. Это приведет к гиперподнятию бровей и неестественному результату и оставит поперечные складки в области лба.

Однако, в случае с глубокими хроническими поперечными и горизонтальными морщинами в области лба, как правило, это пациенты старше 60 лет, целесообразно проведение бипланарной эндоскопической подтяжки лба в сочетании с лазерной дермальной абразией.

Практически всем пациентам, обращающимся по поводу верхней блефаропластики, показана подтяжка верхней зоны лица. Если пациенту объяснить патогенез старения верхней зоны лица и, что, верхнее веко и лоб/виски являются одной эстетической единицей, пациент охотно соглашается на комплексное омоложение эстетической единицы. Как уже было упомянуто, выполнение только верхней блефаропластики приведет к опущению бровей и в верхне-латеральной области верхнего века будет наблюдаться небольшое нависание мягких тканей. Чтобы предотвратить это, проводится комбинированная подтяжка верхней зоны лица.

Наша модификация эндоскопической подтяжки верхней зоны лица заключается в расширенной мобилизации, которая продолжается до верхней тарзальной пластинки и включает почти всю верхнюю порцию круговой мышцы глаза. Расположение разреза 2 и вектор тяги при фиксации также отличаются. При классической подтяжке лба разрез 2 располагается медиальнее на уровне хвоста брови, поэтому вектор натяжения на этом участке приводит к максимальному поднятию лба и бровей и минимальной элевации наружной кантальной области. Латеральное расположение нашего разреза приводит к адекватному поднятию наружной кантальной области, что устраняет морщины и складки в этой области и естественному поднятию лба и бровей.

Как ни странно, появилось больше способов выполнить эндоскопическую подтяжку верхней и средней зон лица, чем были для выполнения этих процедур, используя обычные методы. Однако, в некоторых зонах остаются ограничения к их применимости. Например, остаются сложности с линией нижней челюсти и избытком кожи в этой области. Несомненно, эти проблемы будут устранены, так как хирурги продолжают развивать методы.

Литература

1. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. «Лапароскопическая аппендэктомия», Москва – 1993.
2. Емельянов С.И. и др. Эндоскопическое лечение холедохолитиаза. Материалы Международного симпозиума «Лапароскопическая хирургия», РАМН. Москва 1994; 45-46.
3. Aiache A: Presentation at the Endoscopic Plastic Surgery Educational Seminar, Newport Beach, CA, June 1993
4. Chow JC: Endoscopic release of the carpal ligament: a new technique for carpal tunnel syndrome. Arthroscopy 5:19, 1989
5. Core GB, Vasconez, LO, Askren C, Yamamoto Y, Gamboa M: Coronal face-lift with endoscopic techniques, Plast Surg Forum XV:227, 1992
6. Fine N.A., Orgill D.P. Endoscopic plastic surgery. In D. Brooks (Ed.), Current Review of Laparoscopy: Current Medicine, 1995. Pp. 167.
7. Hamas RS: Endoscopic Corrugator-Procerus Muscle Resection Through the Subgaleal Hairline Approach. Presentation at the 26th Annual Meeting of the Ameri¬can Society of Aesthetic Plastic Surgery, Boston, MA, April 1993
8. Isse NG: Endoforehead. Presentation at the Second International Workshop on Facial Rejuvenation: Subperiosteal, Facelift, Ancillary and Alternative Techniques. Baltimore, MD, April 1993
9. Liang M, Narayanan K: Endoscopic ablation of the frontalis and corrugator muscles—a clinical study. Plast Surg Forum XV:54, 1992
10. McKinney P, Mossie RD, Zukowski ML: Criteria for the forehead lift. Aesth Plast Surg 15:141, 1991
11. Okutsu I, Niromiya S, Takatori Y, Ogawa Y: Endo¬scopic management of the carpal tunnel syndrome. Arthroscopy 5:11, 1989
12. Ramirez OM: The subperiosteal rhytidectomy: the third generation face lift. Ann Plast Surg 28:218,1992
13. Ramirez OM: Presentation at the Endoscopic Plastic Surgery Educational Seminar, Newport Beach, CA, June 1993
14. Ramirez OM, Oneal R: First International Workshop on Facial Rejuvenation: The subperiosteal and Other Deep Plane Techniques. Baltimore, MD, April 1992