Эндоскопическая внутриротовая подтяжка средней зоны лица и эндоскопическая внутриротовая нижняя блефаропластика

Мамедов Эльчин Велиевич

Доктор медицинских наук

Резюме

В статье приводится краткий литературный обзор по эндоскопической подтяжке средней зоны лица. Для ясного понимания хирургической техники и ее обоснования приводится патогенез старения средней зоны лица, перечислен инструментарий для проведения эндоскопической подтяжки верхней зоны лица, детально описана хирургическая техника проведения эндоскопической внутриротовой подтяжки средней зоны лица и эндоскопической внутриротовой нижней блефаропластики.

Модификация нашей техники эндоскопической подтяжки средней зоны лица заключается в расширенной мобилизации, которая при височной пластике продолжается до верхней тарзальной пластинки, что адекватно перераспределяет ткани верхнего века. Другая модификация - фиксация височного лоскута в двух точках – височно-темпоральная фасция к височному апоневрозу и минишурупом в височно-теменной области. Это дает более стабильную фиксацию в двух направлениях – в верхне-латеральном и в краниальном.

Патогенез старения средней зоны лица

Нижнее веко неразрывно связано со средней зоной лица. Средняя зона лица имеет прямое отношение к мимике. Мимические лицевые мышцы начинаются от тела скуловой кости и передней стенки верхней челюсти и крепятся к мягким тканям этой зоны. Кожа и SMAS центральной зоны более подвижные, чем таковые жевательной зоны. Также, при движении челюстей, большее количество смещения происходит вокруг рта, чем в преаурикулярной области. Подвижность тканей средней зоны лица предрасполагает их к развитию слабости со старением. Причем в верхней части средней зоны лица – область тела скуловой кости - в молодые годы всегда имеется характерный объем, а в нижней части средней зоны лица - подскуловой области – имеется западение. С возрастом, происходит смещение скуловых мягких тканей в подскуловую, т.е. скуловая зона, где должен быть объем, уплощается, а в подскуловой области, где должно быть небольшое западение, возникает избыточный объем, который участвует в формировании и углублении носо-губной складки [7,8].

Анатомия орбиты также меняется. Выбухание жира нижнего века становится видимым, контурируется костный орбитальный край. Переход между веком и щекой, который прежде был невидим, становится выраженным с появлением веко-щечной борозды нижнелатерально и носослезной борозды медиально. Эти углубления становятся все более и более видимыми с дальнейшим птозом перехода щеки-века. Формируется так называемая V-образная борозда между нижним веком и щекой [4-6,13].

Как уже сказано, принимая во внимание, что юные щеки имеют характерный округленный объем, максимальный по телу скуловой кости, гравитация и ослабление связочного аппарата прогрессивно сглаживают объем и, в конечном счете, приводят к уплощению этой зоны. Нижний периметр круговой мышцы века четко контурируется. Носослезная борозда продолжается ниже в скуловую область. Между скуловой и веко-щечной бороздами образуется треугольной формы выпуклость – скуловой мешок. Это треугольной формы выбухание должно дифференцироваться от скулового жирового комка, который включает подкожный жир, который собирается медиальнее и увеличивает носо-губную складку [9].

Щечный жировой комок (комок Биша) с возрастом опускается вниз, расслаивая фасцию мышцы платизма от надкостницы нижней челюсти и формирует мешок, на дно которого и опускается. Образуется ломанная линия нижней челюсти ближе к подбородочному отделу нижней челюсти (так называемая брыль). При этом образуются две глубокие рото-подбородочные складки. Появляется типичный “старческий треугольник”, основание которого образовано веко-щечной и носослезной бороздами, медиальная сторона носо-губной и рото-подбородочной бороздами, латеральная сторона передним краем жевательной мышцы, точнее дермальными связками между фасцией переднего края жевательной мышцы и дермой, а вершиной треугольника является та самая брыль - грыжа комка Биша [12].

Омоложение средней зоны лица необходимо проводить во всех случаях и показано у всех пациентов, обращающихся по поводу нижней блефаропластики. Образование грыж нижних век практически всегда сопровождается образованием слезной борозды и птозом тканей средней зоны лица.

Существует три слоя препаровки в области средней зоны лица: подкожный, надмышечно-наднадкостничный и поднадкостничный. Мы являемся сторонниками поднадкостничной подтяжки средней зоны лица. Подкожный слой достигается периаурикулярным доступом и не поднимает глубокие опущенные ткани. Надмышечно-наднадкостничный слой – между скуловыми мышцами и скуловым жировым комком и между круговой мышцей глаза и надкостницей – также не позволяет поднять слабые мимические мышцы нижней части средней зоны лица. Более того, мы используем второй слой редко, только у пациентов с широким межскуловым расстоянием и минимальной степенью птоза тканей средней зоны лица. Поднадкостничный слой препаровки позволяет выполнить подтяжку всей толщи мягких тканей, достичь объемного омоложения, не нарушая целостности круговой мышцы глаза выполнить иссечение или перераспределение нижнеорбитальных жировых комков, выполнить репозицию или резекцию комка Биша (щечный жировой комок).

Существует три доступа для поднадкостничного омоложения средней зоны лица: височный, транспальпебральный и внутриротовой. Необходимо отметить, что поднадкостничные методы омоложения более травматичны, чем наднадкостничные, и отек сохраняется длительнее. Однако, данный недостаток (длительный отек) происходит при антеградных препаровках средней зоны лица – височном и транспальпебральном доступах. При ретроградном доступе – внутриротовом – наблюдается естественный дренаж через редко ушитую слизистую верхнего преддверия рта. При сравнении этих трех доступов, мы отметили, что при антеградных доступах выраженный отек сохраняется около 2-3 недель. При ретроградном доступе – внутриротовом – выраженный отек сохраняется около 1 недели. Применение эндоскопа для поднадкостничной препаровки в области нижнего и латерального краев орбиты, дает возможность выполнить иссечение или перераспределение жировой клетчатки в области нижних век через тот же доступ. Также, эндоскопический контроль позволяет выполнить препаровку в области скуловых костей и соединить височные карманы и таковые средней зоны лица.

Использование эндоскопа при подтяжке средней зоны лица было впервые издано Ramirez [11]. Техника автора включала создание височного кармана под эндоскопическим контролем при мобилизации средней зоны лица в поднадкостничном слое через подресничный разрез или внутротовой доступ. Он выполнял субпериостальную диссекцию по всей длине скуловой дуги и расширил препаровку приблизительно на 1 см на жевательную мышцу сверху. Автор фиксировал ткани средней зоны лица, помещая швы через надкостницу в области SOOF, в области углов рта и комок Биша. Каждый шов был фиксирован к глубокой височной фасции [11]. Anderson et al. представили технику, подобную таковой Ramirez [1], но они ограничили препаровку передней третью скуловой дуги, чтобы избежать повреждения лобной ветви лицевого нерва. Другие авторы также сообщили о подобных методах эндоскопического поднадкостничного подъема средней зоны лица [3,10]. Burnett et al. [2] описали технику ретроградной эндоскопической препаровки из подресничного разреза, объединенного с антеградной препаровкой через височный карман.

Наша методика аналогична таковой Ramirez, но отличие заключается в мобилизации височного лоскута и точках фиксации.

Материал и методы

Инструменты

Инструменты для выполнения эндоскопической внутриротовой подтяжки средней зоны лица и эндоскопической внутриротовой нижней блефаропластики включают

1. эндовидеокамера
2. источник холодного света
3. стекловолоконный световод
4. цветной монитор
5. эндоскоп переднебокового видения 30° длиной 18 см и диаметром 4 мм
6. оптический диссектор с дистальным шпателем с отверстием
7. распаторы
8. эндоскопические ножницы
9. эндоскопические иглодержатель и контриглодержатель
10. ретрактор с осветителем
11. дрель

Рис. 1. Прошивание верхней скуловой точки под эндоскопическим контролем (точка 1).

1. Эндоскопическая височная отслойка
2. Эндоскопическая внутриротовая поднадкостничная отслойка тканей средней зоны лица
3. Эндоскопическое соединение двух карманов: височного и скуло-верхнечелюстного
4. Прошивание верхней скуловой точки под эндоскопическим контролем (точка 1) (рис.1)
5. Эндоскопическая фиксация или иссечение жирового комка нижнего века
6. Прошивание нижней скуловой точки (точка 2)
7. Прошивание щечного жирового комка (точка 3)
8. Фиксация трех прошитых точек
9. Фиксация височного лоскута

Хирургическая техника

Эндоскопическая височная отслойка

Эндоскопическая внутриротовая подтяжка средней зоны лица осуществляется в комбинации с эндоскопической подтяжкой височных областей, так как фиксационные швы, наложенные в области средней зоны лица фиксируются к глубокой височной фасции. Операция выполняется под ЭТ наркозом. Голова пациента приподнимается выше уровня тела до “спадения” наружных яремных вен. Вначале выполняется эндоскопическая отслойка височных областей. Она аналогична подтяжке верхней зоны лица, за исключением поднадкостничной отслойки в области лба. Выполняется два разреза в волосистой части головы (рис. 2): разрезы 1 и 2 (см. статью “Эндоскопическая подтяжка верхней зоны лица”). Местоположение и длина разрезов такие же как при эндоподтяжке верхней зоны лица. Границы отслойки в височной области: медиально – на 1 см медиальнее височной линии, с отслойкой последней; каудально – до верхней границы скуловой дуги; медио-каудально – верхнее веко и наружная кантальная связка (наднадкостничный уровень отслойки).

Рис. 2. Выполняется два разреза в волосистой части головы: разрезы 1 и 2. Местоположение и длина разрезов такие же как при эндоподтяжке верхней зоны лица. Прошивание точки 1 под эндоскопическим контролем.

Эндоскопическая внутриротовая поднадкостничная отслойка тканей средней зоны лица

Перед переходом к внутриротовому этапу операции, голова пациента помещается горизонтально и под плечи подкладывают валик, чтобы голова пациента была максимально опущена. Ротовая полость пациента обрабатывается антисептическим раствором, предназначенным для обработки слизистых оболочек.

Разрез длиной 3 см выполняется монополярным электрокоагулятором (наконечник игла) в режиме “резки” не по своду верхнего преддверия, а на слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти (на 3 мм ниже свода) от 2 до 6 зуба (рис. 3). Используя ретрактор с осветителем выполняется поднадкостничня отслойка тканей средней зоны лица по передней поверхности верхней челюсти.

Рис. 3. Разрез длиной 3 см выполняется монополярным электрокоагулятором (наконечник игла) в режиме “резки” не по своду верхнего преддверия, а на слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти (на 3 мм ниже свода) от 2 до 6 зуба.

Затем вводится эндоскоп/ретрактор и выделяется нижнеглазничный пучок, грушевидное отверстие медиально и сухожилие жевательной мышцы и скуловая кость и передние две трети скуловой дуги латерально. Изогнутым на 90° периостальным распатором выполняется поднадкостничная отслойка нижнего и латерального краев орбиты от уровня нижнеглазничного отверстия до латеральной кантальной связки. Отслойка проводится на 5 мм вглубь орбиты – на дно (рис. 4а,б). Латерально эндоскопическая поднадкостничная отслойка продолжается до верхнего края скуловой кости и лобного отростка скуловой кости. Аналогичная препаровка выполняется с другой стороны.

Рис. 4а. Эндоскопическое изображение. Изогнутым на 90° периостальным распатором выполняется поднадкостничная отслойка нижнего и латерального краев орбиты от уровня нижнеглазничного отверстия до латеральной кантальной связки. Отслойка проводится на 5 мм вглубь орбиты – на дно.

Рис. 4б. Эндоскоп/ретрактор вводится во внутриротовую оптическую полость и выделяется нижнеглазничный пучок, грушевидное отверстие медиально и сухожилие жевательной мышцы и скуловая кость и передние две трети скуловой дуги латерально.

Эндоскопическое соединение двух карманов: височного и скуло-верхнечелюстного

После этого выполняется соединение височных и скуло-верхнечелюстных полостей. Хирург проводит эндоскоп с оптическим диссектором с дистальным шпателем с отверстием в разрез 1 слева в области виска и ножницы Мезенбаума в разрез 2 слева, а ассистент проводит распатор из внутриротового доступа слева и упирается им в надкостницу верхней границы скуловой кости, приподнимая ткани. Хирург ножницами под эндоскопическим контролем пересекает надкостницу, которая “парусит” и попадает в поднадкостничный слой (рис. 5). Ассистент выводит из раны распатор и хирург под эндоскопическим контролем продолжает пересекать остро надкостницу по верхнему краю передних двух третей скуловой дуги. Таким образом, образуется единая полость. В итоге, мобилизованные ткани включают: височные области (если операция выполняется в комбинации с эндоподтяжкой верхней зоны лица, то лоб и почти вся круговая мышца глаза также мобилизованы), нижний, латеральный и латеральную треть верхнего отделов круговой мышцы глаза, скуловые области и передние две трети скуловых дуг, область передней поверхности верхней челюсти, фасцию сухожилия жевательной мышцы, передние отделы дна орбиты.

Рис. 5. Соединение височного кармана с поднадкостничным карманом, сформированным из внутриротового доступа под эндоскопическим контролем.

Прошивание верхней скуловой точки под эндоскопическим контролем (точка 1)

Следующим этапом операции является фиксация средней зоны лица. Для того, чтобы адекватно фиксировать ткани средней зоны лица, необходимо выбрать точки фиксации. Первой и самой верхней точкой фиксации является точка скулового мешка – чуть латеральнее верхушки скулового треугольника или в области веко-щечной борозды на уровне наружного угла глазной щели. Данная точка будет натянута в верхне-латеральном направлении с максимальным натяжением, поэтому прошивание точки выше этого уровня, где нет надкостницы, приведет к прорезыванию нити, а прошивание ниже этой точки не разгладит веко-щечную борозду. Иглу от шприца пропускают через кожу в этой точке и под эндоскопическим контролем прошивают надкостницу в точке выхода прямой иглы викрилом 2/0. Ассистент вводит ретрактор и затем эндоскоп, чтобы обзор был лучше. Хирург вводит эндоскопический иглодержатель с круглой иглой и прошивает надкостницу в точке, где выведена игла шприца (рис. 2). После этого игла шприца удаляется, а круглая игла захватывается эндоскопическим контриглодержателем и ротирующим движением выводится из раны. Концы нити завязываются между собой, чтобы затем легко было идентифицировать эту нить. Данная нить должна быть достаточной длины, чтобы провести концы в височную область.

Эндоскопическая фиксация или иссечение жирового комка нижнего века

Фиксация или иссечение жирового комка нижнего века выполняется под эндоскопическим контролем. В случае фиксации жирового комка, это необходимо выполнять после прошивания точки 1, так как фиксированный жировой комок будет мешать работе с эндоскопическим иглодержателем. В случае иссечения жирового комка эта последовательность не существенна. Фиксация жирового комка показана в случае выраженных грыж нижних век и глубокой слезной борозды. В остальных случаях можно иссечь жировые комки нижнего века.

Ассистент вводит ретрактор и приподнимает ткани средней зоны лица и затем хирург левой рукой вводит эндоскоп в рану ближе к подглазничному пучку и приподнимает им отслоенную септу и надкостницу в медиальной трети нижнеглазничного края. Ассистент при этом надавливает на верхнее веко. Правой рукой хирург вводит в рану эндоскопические ножницы и расслаивающими горизонтальными движениями разводит надкостницу дна орбиты в области ее максимального выбухания (при давлении ассистентом на верхнее веко). Достаточно одного-двух движений ножницами, чтобы вывести в рану жировой комок нижнего века. После этого, хирург захватывает жировой комок контриглодержателем и подтягивает вниз (рис. 6). Эндоскоп передают ассистенту и хирург вводит правой рукой эндоскопический иглодержатель с круглой иглой и викрилом 5/0. Жировой комок прошивается и затем эндоскоп выводится из раны. Пришивание жирового комка к отслоенной надкостнице верхней челюсти (чуть ниже уровня подглазничного пучка) выполняется без эндоскопического контроля.

Рис. 6. Мобилизация и выведение в оптическую полость среднего жирового комка нижнего века.

В случае иссечения жирового комка, жировой комок после мобилизации захватывается пинцетом и подтягивается вниз и иссекается эндоскопическими ножницами, бранши которых подключены к коагулятору. Одновременное пересечение и коагуляция предотвращает кровотечение из культи. Иссекается столько жировой ткани, сколько выведено в рану.

Вся эта манипуляция затрагивает только средний и медиальный жировые комки. Что касается латерального жирового комка, редко возникает необходимость в его фиксации или иссечении. Если это необходимо в случае выраженных грыж, то рассекается надкостница дна орбиты до наружной кантальной связки и обработка латерального жирового комка облегчается через комбинированные височный и внутриротовой доступы.

Прошивание нижней скуловой точки (точка 2)

Прошивание и фиксация нижней скуловой точки приводит к объемному омоложению средней зоны лица. Наиболее важный эффект - перераспределение объема лицевых мягких тканей с нижней до верхней части средней зоны лица, складывая полнослойно мягкие ткани щеки имбрикацией. Влияние этой техники на орбитальные и ротовые области включают подъем единицы щека-веко, с уменьшением высоты нижнего века и подъемом рта по зубо-челюстному остову, с поднятием верхней губы. Наконец, техника эффективно перераспределяет излишки объема рото-подбородочной складки и линии нижней челюсти и всей носо-губной складки; однако, данная фиксация не стирает носо-губную складку.

Прошивание нижней точки выполняется под визуальным контролем, но без эндоскопа. Нижняя скуловая точка (точка 2) находится на пересечении линий, условно проведенных от наружной кантальной связки и нижней границы крыла носа. В этой точке чрезкожно через всю толщу мягких тканей проводится игла от шприца достаточной длины и кончик иглы выводится через надкостницу верхней челюсти. Ассистент ретрактором с подсветкой отводит мягкие ткани щеки и хирург прошивает надкостницу и мягкие ткани в точке выхода кончика прямой иглы викрилом 2/0 на круглой игле. Направление накладываемого стежка должно быть параллельным ходу большой скуловой мышцы, так как в этой области крупная скуловая ветвь лицевого нерва проходит параллельно и под большой скуловой мышцей. Данное направление стежка минимизирует риск захватывания в шов скуловой ветви лицевого нерва. Глубина наложения стежка должна быть адекватной, чтобы шов не прорезался при натяжении. Концы нитей завязываются между собой для облегчения дальнейшей идентификации фиксационных швов. Данная нить также должна быть достаточной длины, чтобы провести концы в височную область.

Прошивание щечного жирового комка (точка 3)

Используя внутриротовой доступ и ретрактор с осветителем, после мобилизации фасции жевательной мышцы от ее сухожилия под скуловой костью, расслаивающими движениями ножниц Мезенбаума хирург разводит мягкие ткани и фасцию, покрывающую щечный жировой комок между сухожилием жевательной мышцы и скуло-альвеолярным гребнем. При этом другой рукой хирург прижимает щеку на уровне окклюзионной плоскости, подталкивая жировой комок снаружи в рану. Щечный жировой комок однородной массы, поэтому его легко распознать. Также, он имеет отличительный конверт, который напоминает грыжевой мешочек. В течение этих манипуляций, необходимо идентифицировать околоушной проток и щечные ветви лицевого нерва, которые должны быть оставлены на стенках щечного пространства. Единственная структура, с которой мы должны быть осторожны на этом этапе - длинный щечный нерв (чувствительная ветвь тройничного нерва), который лежит внутренне к щечной слизистой в области между углом рта и коренными зубами. Он также иннервирует области вокруг углов рта. Если жировой комок выбухает с окутывающей фасцией, обычно длинный щечный нерв хорошо защищен. Тупое разведение фасции и давление снаружи приводят к выбуханию щечного жирового комка в рану, затем хирург захватывает хирургическим пинцетом жировой комок и осторожно вытягивает его из ложа (рис. 7). В рану выводится максимальный объем жирового комка (вытягивается до возникновения ограничения), который прошивается викрилом 2/0 восьми-образным швом достаточной длины. Концы нитей завязываются между собой для облегчения последующей идентификации. При чрезмерном объеме жировой ткани (крупные лица) после прошивания восьми-образным швом, излишний объем жировой ткани иссекается, а прошитая культя фиксируется в верхнем направлении.

Рис. 7. Мобилизация комка Биша.

Фиксация трех прошитых точек

Фиксация нитей осуществляется к височному апоневрозу на соответствующей стороне. Эндоскопический иглодержатель вводится в разрез 1 в височной области и выводится через внутриротовой разрез на соответствующей стороне. Концы нитей ассистент устанавливает в бранши иглодержателя и последний снова выводится через разрез 1 (рис. 8). Таким образом, концы 3 завязанных нитей выводятся через височный разрез 1. Затем ассистент двузубыми крючками разводит края разреза 1 и хирург срезая завязанные концы нитей фиксирует их к височному апоневрозу П-образными швами. Последовательность наложения П-образных швов следующая: краниально пришивается точка 3 (щечный жировой комок), чуть ниже точка 2 (нижняя скуловая точка) и, наконец, самый каудальный шов – точка 1 (верхняя скуловая точка). При фиксации точек 1 и 2 натяжение должно быть максимальным, точка 3 требует легкого натяжения, так как сильная тракция может привести к прорезыванию восьми-образного шва щечного жирового комка. Тракция и фиксация точки 2 производит большую выпуклость мягких тканей или объемную массу в скуловой и подскуловой областях. Данный объем внушительный, даже запугивает хирурга, который делает это в первый раз, особенно когда смотрят сверху. Помимо формирования внушительного объема, поднимается угол рта, с обнажением верхнечелюстных зубов. Происходит также заполнение мягкими тканями подорбитальной области, что лучше оценивается ощупыванием, в то время как шов натягивается; это производит вид глубокопосаженного глаза. Все эти эффекты гиперкоррекции временные, они исчезают через 2 – 3 суток. Тракция и фиксация точки 1 приводит к уменьшению высоты нижнего века и устранению веко-щечной борозды.

Рис. 8. Концы нитей ассистент устанавливает в бранши иглодержателя и последний вместе с фиксационными нитями выводится через разрез 1.

Фиксация височного лоскута

Фиксация височного лоскута достигается пришиванием височно-теменной фасции из разрезов 1 к височному апоневрозу 2/0 викрилом (рис. 9). При этом вначале ассистент поднимает передний край разреза двузубым крючком, а хирург прошивает височно-теменную фасцию, затем ассистент оттягивает задний край разреза в верхне-заднем направлении, а хирург прошивает глубокую височную фасцию. Завязывание нити приводит к перемещению височного лоскута вверх и латерально. Это устраняет борозды в наружной кантальной области, устраняет нависание верхнего века в верхне-латеральной части орбиты и также поднимает наружный угол глазной щели.

Рис. 9. Фиксация височного лоскута достигается пришиванием височно-теменной фасции из разрезов 1 к височному апоневрозу 2/0 викрилом.

Далее, ассистент разводит крючками разрезы 2, а хирург высверливает сверлом (диаметр 1.6 мм и ограничитель на 4 мм) отверстие в заднем крае разрезов (рис. 10). В эти отверстия размещаются титановые минишурупы (длина 13мм, диаметр 2 мм). Затем ассистент однозубым крючком оттягивает разрез в краниальном направлении и хирург размещает за минишурупом кожные скобки. Данная фиксация поднимает мягкие ткани не только верхней, но и средней зоны лица (разрез 2 размещается также в височной области, поэтому тракция лоскута адекватно воздействует на ткани лица). Все разрезы в волосистой части головы ушиваются кожными скобками. Дренажи не используются.

Рис. 10. Фиксация височно-лицевого лоскута минишурупами к своду черепа.

Накладывается циркулярная повязка на голову и глаза.

Послеоперационный период

К концу операции вводится внутримышечно дипроспан и внутривенно 60 мг преднизолона. Через 6 часов в палате вводится внутривенно еще 30 мг преднизолона. Суточная преднизолона составляет 90 мг (30?30?30). У пациентов весом более 80 кг суточная доза преднизолона составляет 120 мг (40?40?40). В подобной дозировке преднизолон назначают в течение 3 дней, затем снижают до 10?10?10 и затем отменяют. Перевязка выполняется на следующее утро после операции. Повязка с глаз удаляется и выполняется туалет ран на голове и слизистой рта. Через 3-4 дня повязка удаляется и пациент моет голову.

Антибиотикотерапия продолжается 5-7 дней после операции.

Дицинон с целью гемостаза назначают также на 3 дня в дозировке по 250 мг 4 раза в день.

Скобы и минишурупы в волосистой части головы удаляются через 2 недели.

Результаты

Рис. 11а, 12а. Пациентка К., 39 лет до операции. Отмечаются незначительный птоз бровей, западение складки верхних век, грыжи нижних век, борозды между нижним веком и щекой, скуловые мешки, опущение наружных кантальных углов, уплощение скуловой области, опущение углов рта, незначительная грыжа комка Биша (латеральнее углов рта).

Рис. 11б, 12б. Та же пациентка через 6 месяцев после операции. Выполнена эндоскопическая подтяжка верхней зоны лица, эндоскопическая внутриротовая подтяжка средней зоны лица, эндоскопическая внутриротовая нижняя блефаропластика, эндоскопическая бесшовная кантопексия. Никаких разрезов в области лица и век не выполнялось. Устранены птоз бровей, западение складки верхних век, грыжи нижних век, борозды между нижним веком и щекой, скуловые мешки. Выполнено поднятие наружных кантальных углов и удлинение глазной щели, объемное омоложение средней зоны лица, поднятие углов рта, репозиция комка Биша.

Рис. 13а. Пациентка Ш., 50 лет. В анамнезе латеральная подтяжка лица со SMAS, эндоскопическая подтяжка лба, верхняя и нижняя блефаропластики (операции выполнены другим хирургом 4 года назад). Обратилась к нам с жалобами по поводу птоза средней зоны лица.

Рис. 13б. Та же пациентка через 4 месяца после эндоскопической темпоропластики (височная подтяжка), эндоскопической внутриротовой подтяжки средней зоны лица, размещения под эндоскопическим контролем силиконового подбородочного имплантата через субментальный разрез и эндоскопической пластики шеи.

Обсуждение

Необходимо отметить, что объемное омоложение не только устраняет возрастные изменения, но и несколько меняет внешний вид пациента, поэтому пациент должен быть предупрежден об этом. На объемное омоложение охотно соглашаются и практически всегда довольными результатами молодые пациенты (в возрасте до 35-40 лет). Пациенты старше 40 лет могут быть разочарованы столь радикальным изменением внешности, даже, если результат по мнению специалистов превосходный. Вероятно, это связано с тем, что эти индивидуумы нашли свое место в обществе и радикальное изменение их внешности может привести к тому, что они станут объектом насмешек со стороны общества. Поэтому, даже если пациентам данной возрастной группы нравятся результаты объемного омоложения, полученные у других пациентов (демонстрация фотографий других пациентов), несмотря на это после операции могут возникнуть проблемы. Это проявляется депрессией пациентов и постоянными жалобами на то, что “лицо не мое” или “у меня стало азиатское лицо”. Мы отказались от объемного омоложения у пациентов старше 40-45 лет с крупными лицами, так как у них чрезмерно увеличивается межскуловое расстояние и окончательная “усадка” тканей наступает через 3-4 месяца. Всем остальным пациентам (нормальные и худые лица) независимо от возраста мы предлагаем объемное омоложение.

Лицевой контур в молодости включает высокий и незаметный переход поверхности нижнее веко-щека и постепенно опускаясь до широкой, однородной выпуклости, которая достигает максимума чуть выше кончика носа. Эта выпуклость затем продолжается вниз как вогнутая кривая до уровня верхней губы, где эта вогнутость достигает максимума на уровне окклюзионной плоскости, слегка поднимаясь на границе нижней челюсти и остро изгибается вокруг этой структуры на шею. Скульптурные изменения, которые происходят на этой лицевой кривой в течение старения обратно пропорциональны. В скуловой области, где должна быть максимальная выпуклость, возникает уплощение мягких тканей, в области угла рта, где должна быть максимальная вогнутость, возникает выпуклость, обусловленная птозом щечного жирового комка. В запущенных случаях, щечный жировой комок опускается между надкостницей нижней челюсти и фасцией мышцы платизма. Подобная грыжа комка Биша в сочетании с расслабленными связками приводит к возникновению так называемой брыли. Поэтому, стандартные методы подтяжки лица (кожная подтяжка, подтяжка SMAS, композитная подтяжка) не приводят к восстановлению нормального контура, так как не осуществляется репозиция опущенного щечного жирового комка. Резекция этого комка также радикально не устраняет данную проблему, так как дистальная часть его остается в грыжевом мешке (между надкостницей тела нижней челюсти и фасцией мышцы платизма). Чтобы получить вогнутость на уровне окклюзионной плоскости и устранить грыжу на поверхности тела нижней челюсти, необходимо выполнить репозицию и фиксацию щечного жирового комка в верхнем направлении.

Отличие нашего метода от таковой Ramirez [11] заключается в том, что мы фиксируем височный лоскут в двух точках – височно-темпоральная фасция к височному апоневрозу (из разреза 1) и минишурупом в височно-теменной области (из разреза 2). Это дает более стабильную фиксацию в двух направлениях – в верхне-латеральном и в краниальном. Более того, височная препаровка более расширенная, продолжается на верхнее веко до верхней границы верхней тарзальной пластинки, что адекватно перераспределяет ткани верхнего века. Еще одно отличие – прошивание точки 2 (объемное омоложение). Мы выполняем этот шов чуть выше – на уровне крыла носа, как и Little (последний автор использует только один фиксационный шов для средней зоны лица и выполняет операцию без использования эндоскопа (с иссечением кожи и длинными разрезами), поэтому этот метод не является аналогом нашего метода [7,8]). Ramirez выполняет этот шов очень низко, на уровне углов рта, где нет надкостницы, поэтому он не всегда надежен.

Литература

1. Anderson R.D., Lo M.W. Endoscopic malar/midface suspension procedure. Plast. Reconstr. Surg. 102:2196, 1998.
2. Burnett C.D. et al. Endoscopic-assisted midface lift utilizing retrograde dissection. Ann. Plast. Surg. 36:449, 1996.
3. De la Fuente A., Santamaria A.B. Facial rejuvenation: a combined conventional and endoscopic assisted lift. Aesthetic. Plast. Surg. 20:471, 1996.
4. Hamra S.T. Composite rhytidectomy. Plast. Reconstr. Surg. 90:1, 1992.
5. Hamra S.T. The zygorbicular dissection in composite rhytidectomy: an ideal midface plane. Plast. Reconstr. Surg. 102: 1646, 1998.
6. Hester et al. Evolution of technique of the direct transblepharoplasty approach for the correction of lower lid and midfacial aging: maximizing results and minimizing complications in a 5-year experience. Plast. Reconstr. Surg. 105:393, 2000.
7. Little W.J. Three-dimensional rejuvenation of the midface: Volumetric resculpture by malar imbrication. Plast. Reconstr. Surg. 105: 267, 2000.
8. Little W.J. Volumetric perceptions in midfacial aging with altered priorities for rejuvenation. Plast. Reconstr. Surg. 105: 252, 2000.
9. Lucarelli M.J. et al. The anatomy of midfacial ptosis. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 16:7, 2000.
10. Maloney B.P., Schiebelhoffer J. Minimal-incision endoscopic facelift. Arch. Facial. Plast. Surg. 2:274, 2000.
11. Ramirez O.M. Endoscopic full facelift. Aesthetic. Plast. Surg. 18:363, 1994.
12. Ramirez O.M. Buccal fat pad pedicle flap for midface augmentation. Ann. Plast. Surg. 43:109, 1999.
13. Yousif N.J., Mendelson B.C. Anatomy of the midface. Clin. Plast. Surg. 22:227, 1995.

Объемное эндоскопическое внутриротовое омоложение лица и эндоскопическая внутриротовая нижняя блефаропластика

Мамедов Эльчин Велиевич

Доктор медицинских наук

Резюме

С возрастом, мы теряем не только эластичность тканей, но и объем. Молодое лицо – это не только хороший тонус кожи и отсутствие морщин и складок, прежде всего это объемные контуры лица. В области верхних век в молодости всегда имеется выпуклая супратарзальная часть (выше складки), а складка имеет форму четкого полукруга. После стандартной верхней блефаропластики (с иссечением грыж), к сожалению, мы получаем “пустое” верхнее веко и деформацию складки. Ткани выше складки становятся запавшими. Супратарзальная складка становится почти треугольной вместо полукруга, с вершиной в области максимального западения тканей верхнего века выше складки.

Если рассматривать патогенез старения нижнего века, также можно отметить потерю объема тканей. В юности, между нижним веком и щечной и скуловой областями нет четких границ и складок. Нижнее веко гладко переходит в щечную и скуловую области, причем нет никаких западений в области нижнего века, наоборот отмечается небольшой объем над тарзальной пластинкой. Со старением, выбухание жира нижнего века становится видимым, контурируется костный орбитальный край. Переход между веком и щекой, который прежде был невидим, становится выраженным с появлением веко-щечной борозды нижнелатерально и носослезной борозды медиально. Эти углубления становятся все более и более видимыми с дальнейшим птозом перехода щеки-века. Формируется так называемая V-образная борозда между нижним веком и щекой. Образование грыж нижних век практически всегда сопровождается образованием слезной борозды и птозом тканей средней зоны лица. Объем нижнего века в области тарзальной пластинки незаметен из-за возникновения грыж, которые сосредотачиваются по нижнему периметру септальной порции круговой мышцы глаза. Необходимо отметить, что именно орбитальная часть лица стареет быстрее, чем остальные зоны. По-видимому, это связано со слабыми и тонкими структурами этой зоны. Если вспомнить анатомию, то оказывается, что и мышцы, и кожа, и связки в этой области самые тонкие, также необходимо отметить мимическую активность этой зоны. Все это предрасполагает к тому, что пациент, который первый раз обращается к нам, выражает беспокойство, связанное именно с этой зоной.

Нижнее веко неразрывно связано со средней зоной лица. Верхняя часть средней зоны лица – область тела скуловой кости - в молодые годы всегда имеет характерный объем, а в нижней части средней зоны лица - подскуловой области – имеется западение. С возрастом, происходит смещение скуловых мягких тканей в подскуловую, т.е. скуловая зона, где должен быть объем, уплощается, а в подскуловой области, где должно быть небольшое западение, возникает избыточный объем, который участвует в формировании и углублении носо-губной складки [4,5].

Как уже сказано, принимая во внимание, что юные щеки имеют характерный округленный объем, максимальный по телу скуловой кости, гравитация и ослабление связочного аппарата прогрессивно сглаживают объем и, в конечном счете, приводят к уплощению этой зоны. Нижний периметр круговой мышцы века четко контурируется. Носослезная борозда продолжается ниже в скуловую область. Между скуловой и веко-щечной бороздами образуется треугольной формы выпуклость – скуловой мешок. Это треугольной формы выбухание должно дифференцироваться от скулового жирового комка, который включает подкожный жир, который собирается медиальнее и увеличивает носо-губную складку [6].

Щечный жировой комок (комок Биша) также активно участвует в возрастных изменениях лица. Комок опускается вниз, расслаивая фасцию мышцы платизма от надкостницы нижней челюсти и формирует мешок, на дно которого и опускается. Образуется ломанная линия нижней челюсти ближе к подбородочному отделу нижней челюсти (которую за неимением подходящего научного термина обозначим как брыль). При этом образуются две глубокие рото-подбородочные складки. Появляется типичный “старческий треугольник”, основание которого образовано веко-щечной и носослезной бороздами, медиальная сторона носо-губной и рото-подбородочной бороздами, латеральная сторона передним краем жевательной мышцы, точнее дермальными связками между фасцией переднего края жевательной мышцы и дермой, а вершиной треугольника является та самая брыль - грыжа комка Биша [9].

Омоложение средней зоны лица необходимо проводить во всех случаях и показано у всех пациентов, обращающихся по поводу нижней блефаропластики, также как омоложение верхней зоны лица при верхней блефаропластике.

В 1994 году, новое личное восприятие в объемном старении лица, побудило доктора Little из Вашингтона к новому подходу в омоложении лица, который он предполагал как трехмерную укладку всей толщи щеки, и назвал "скуловой имбрикацией" и впервые выполнил в июле того же года [11]. Автор использовал при этом височные и внутриротовой доступы. Через шестнадцать месяцев, с отдаленным периодом в 1 год, Little впервые представил эту философию и технику на Встрече Северо-восточного Общества Пластических Хирургов в Бостоне в 1995 году. Сообщение Little звучало тогда просто и однозначно: объемное перераспределение мягких тканей средней и нижней зон лица, с получением юного вида, непревзойденное традиционными методами; такое перераспределение может наиболее эффективно быть выполнено, изменяя традиционное положение субпериостальной фиксации сверху вниз на щеке (т.е. фиксационный шов средней зоны лица накладывается не в верхней части этой зоны, а в нижней и при затягивании собирает и гофрирует ткани. Именно это сборивание тканей и создает объем в этой области). Этот простой скульптурный маневр поднимает углы рта; уменьшает носо-губную складку, создает объем и т.д. Эту прекрасную технику доктор Little опубликовал лишь в 2000 году после получения отдаленных результатов с 5-летним периодом. Автор использует только одну точку фиксации средней зоны лица, которая находится на пересечении линий, условно проведенных от крыла носа горизонтально и латерально и от наружного кантуса вертикально и вниз [4,5].

Впервые же похожий метод, но с использованием эндоскопической техники опубликовал доктор Ramirez в 1996 году [8,10]. Метод автора заключался в поднадкостничной мобилизации центрального овала лица через маленькие височные и разрезы в наружной кантальной области под эндоскопическим контролем и наложении трех фиксационных швов 3-0 PDS в области средней зоны лица. Данные точки фиксации включали нижнюю границу надкостницы средней зоны лица (объемная точка), комок Биша и жировой комок suborbicularis oculi (SOOF), которые он фиксировал к глубокой височной фасции латеральнее к латеральному орбитальному краю. Позднее Ramirez модифицировал метод, используя для мобилизации средней зоны лица внутриротовой доступ. Нижняя точка фиксации, которая и придает объем, находится чуть выше угла рта.

В 1998 году Anderson [2] представил свою технику омоложения средней зоны лица. Концепция и слой мобилизации тканей были такими же, как у предыдущих авторов - поднадкостничная мобилизация через височные доступы и фиксация тканей в скуловых областях под эндоскопической визуализацией. Anderson накладывал два 3-0 Monocryl шва. Один шов помещал медиальнее скулолицевого нерва, и второй шов немного латеральнее и ниже этого нерва. Швы фиксировал к глубокой височной фасции. Данные точки фиксации не создавали объемного омоложения, но это был один из первых примеров использования эндоскопа в области средней зоны лица.

В 2001 году Trepsat [14] предложил выполнять мобилизацию кожно-жирового лоскута лица над слоем SMAS из периаурикулярного доступа. Этот лоскут сохраняет относительно толстый слой жира на коже, но до этого автор выполняет липофилинг лица. Липоскульптуру выполнял перед подтяжкой лица, обычно в следующих областях:

• Височная область: от 5 до 10 мл под глубокую височную фасцию и под кожу.

• Лобные и глабеллярные области: в лобной области, чтобы восстановить выпуклость, обычно вводится до 50 мл.

• Бровь и области верхних век: полный объем введенного жира варьирует между 2 и 6 мл, в зависимости от западения века.

• Нижнее веко и скуловая область: между 0.3 и 0.5 мл жира депонируются в области нижнего века под мышцу. В скуловой области, весь объем варьирует между 10 и 17 мл на сторону.

• Подбородок и область линии марионетки: автор обычно вводит от 5 до 7 мл в область подбородка, по 4 мл в каждую линию марионетки, и от 4 до 6 мл в переднюю часть подподбородочной области перед мобилизацией лоскута во время подтяжки лица.

• Нижнечелюстная граница должна быть более выраженная, чтобы соответствовать форме молодого лица. Поэтому, перед подтяжкой лица, Trepsat вводит от 5 до 15 мл жира в нижнюю границу нижней челюсти от угла до подбородка.

Данная методика в корне отличается от концепций Little и Ramirez, но название статьи Trepsat звучит как Объемная подтяжка лица. Метод Trepsat конечно, не дает столь внушительных результатов как таковые Little и Ramirez, но он более щадящий. Данная методика была предложена Trepsat после публикации подобных концепций в 1997 году Sydney Coleman, который выполнял липофилинг лица с целью омоложения.

В 2002 году De Cordier et al. [3] предложили выполнять стандартную подкожную ритидэктомию, обнажая и поднимая скуловой жировой комок. Причем фиксационный шов скулового жирового комка автор размещал в точке, которая совпадает с точкой, предложенной Little. Разница была в том, что De Cordier et al. прошивали эту точку из периаурикулярного доступа, используя подкожный слой мобилизации, а Little из внутриротового, используя поднадкостничный слой. Результаты операции, демонстрированные фотографиями пациентов в статье De Cordier также не столь выражены, как таковые Little и Ramirez.

В том же 2002 году Sasaki и Cohen [12] предложили закрытую и открытую мелопликации. Метод закрытой мелопликации был представлен авторами еще в 1998 году. Sasaki и Cohen использовали две нити Gor-Tex и фиксационные площадки 4?4 мм и 3?8 мм из Gor-Tex. Авторы прошивали этими нитями носо-губную складку через небольшие разрезы кожи в этой области и размещал подкожно площадки Gor-Tex, которые также прошивал этими нитями для стабильности швов. Затем выводили эти швы в височной области, проведя их подкожно длинной прямой иглой, и завязывали на другой площадке Gor-Tex.

Открытая мелопликация авторов отличается от закрытой тем, что после чрезкожного прошивания носо-губной складки, игла выводится в рану у латеральной границы скулового жирового комка, обнаженного через преаурикулярный разрез и нити проводятся в височную область не в подкожном туннеле, а просто пришиваются в этой области под визуальным контролем.

Анализ результатов Sasaki и Cohen по фотографиям их пациентов в статье напоминает результаты, полученные доктором Суламанидзе [1], который независимо от этого автора использовал нити Аптос и подобные же концепции закрытой мелопликации для объемного омоложения средней зоны лица.

Подобную технику чрезкожной подтяжки скулового жирового комка в том же 2002 году предложили Namazie et al. [7]. Посредством 2-3 см разрезов в височной области, авторы выполняли препаровку по глубокой височной фасции до области латерального орбитального края. Колотые разрезы затем выполняются в области средней зоны лица. Длинную прямую иглу с 4-0 Prolene пропускали через колотый разрез. Ход иглы в средней зоне лица находится в поверхностном фасциальном слое лица, под скуловым жировым комком и над скуловыми мышцами. Игла выводится из височной области. Верхнелатеральное натяжение шва демонстрирует перемещение вверх и латерально скулового жирового комка. После размещения второго шва, каждый шов фиксировали к глубокой височной фасции. Этот метод включает поднятие скулового жирового комка без обширной препаровки. Процедура может быть выполнена в комбинации с подтяжкой лица. Точка прошивания скулового жирового комка также находится очень низко в области средней зоны лица, что создает со слов авторов объемное омоложение.

Sullivan и Dailey в 2002 году [13] предложил подобную методам Little и Ramirez технику с эндоскопической поднадкостничной мобилизацией средней зоны лица внутриротовым или трансконъюктивальным доступом с фиксацией ее Monocryl к глубокой височной фасции. Две точки фиксации этой зоны были размещены на уровне крыла носа, отступя от средней линии лица на 5-5.5 см. Расположение одной из этих точек полностью совпадает с таковой точки Little.

Еще одно сообщение относительно эндоскопической подтяжки средней зоны лица было от Quatela и Jacono в 2003 году [15], но метод авторов не учитывал объемного омоложения. Средняя зона лица фиксировалась с использованием 0-vicryl за мобилизованную надкостницу латеральнее скулолицевого отверстия. Шов фиксировали к глубокой височной фасции выше и слегка латерально, причем вся поднадкостничная мобилизация средней зоны лица выполняется под эндоскопическим контролем через височные доступы.

Мы уже два года используем методы эндоскопии при омоложении лица. Наш метод аналогичен технике Ramirez, но отличается положением внутриротового разреза, вектором фиксации височно-лицевого лоскута и более обширной мобилизацией в области глазницы, а именно, в области верхнего века.

Материал и методы

В АНО ГУТА-Клиник и клинике Мерамед в период с сентября 2003 по ноябрь 2005 нами выполнено эндоскопическое омоложение лица у 70 пациентов. Возраст пациентов был от 31 года до 73 лет. Среди них 66 женщин и 4 мужчин. Внутриротовую эндоподтяжку средней зоны лица всегда комбинировали с эндоподтяжкой верхней зоны лица. Изолированная эндоскопическая подтяжка верхней зоны лица выполнена у 21 пациента, в комбинации с эндоподтяжкой средней зоны лица – у 49 пациентов. Симультанно выполнялись операции у пациентов - верхняя и нижняя блефаропластику (внутриротовая эндоскопическая нижняя блефаропластика), латеральную кожную подтяжку или кожную подтяжку и подъем/пликацию SMAS, липэктомию над- и подплатизмальной жировой клетчатки с пликацией или резекцией передних брюшек двубрюшных мышц (для поднятия подъязычной кости) и медиальную платизмопластику, увеличивающую гениопластику, липофилинг губ и носо-губных складок.

Хирургическая техника

Мы не будем подробно описывать метод, перечислим лишь основные моменты и более подробно опишем этап объемного омоложения.

Рис. 1. Маркировка точек фиксации средней зоны лица.

Эндоскопическая внутриротовая подтяжка средней зоны лица включает следующие этапы:

1. Эндоскопическая височная отслойка
2. Эндоскопическая внутриротовая поднадкостничная отслойка тканей средней зоны лица
3. Эндоскопическое соединение двух карманов: височного и скуло-верхнечелюстного
4. Прошивание верхней скуловой точки под эндоскопическим контролем (точка 1) (рис. 1,2)
5. Эндоскопическая фиксация или иссечение жирового комка нижнего века (рис. 3)
6. Прошивание нижней скуловой точки (точка 2 – объемная точка)
7. Прошивание щечного жирового комка (точка 3)
8. Фиксация трех прошитых точек
9. Фиксация височного лоскута

Рис. 2. Прошивание верхней скуловой точки под эндоскопическим контролем (точка 1).

Эндоскопическая фиксация или иссечение жирового комка нижнего века

Фиксация или иссечение жирового комка нижнего века выполняется под эндоскопическим контролем. Ассистент вводит ретрактор и приподнимает ткани средней зоны лица (внутриротовой доступ) и затем хирург левой рукой вводит эндоскоп в рану ближе к подглазничному пучку и приподнимает им отслоенную септу и надкостницу в медиальной трети нижнеглазничного края. Правой рукой хирург вводит в рану эндоскопические ножницы и расслаивающими горизонтальными движениями разводит надкостницу дна орбиты в области ее максимального выбухания (при давлении ассистентом на верхнее веко). После этого, хирург захватывает жировой комок контриглодержателем и подтягивает вниз (рис. 3). Эндоскоп передают ассистенту и хирург вводит правой рукой эндоскопический иглодержатель с круглой иглой и викрилом 5/0. Жировой комок прошивается и затем эндоскоп выводится из раны. Пришивание жирового комка к отслоенной надкостнице верхней челюсти (чуть ниже уровня подглазничного пучка) выполняется без эндоскопического контроля.

Рис. 3. Мобилизация и выведение в оптическую полость среднего жирового комка нижнего века под эндоскопическим контролем.

Прошивание нижней скуловой точки (точка 2 – объемная точка)

Прошивание и фиксация нижней скуловой точки приводит к объемному омоложению средней зоны лица. Наиболее важный эффект - перераспределение объема лицевых мягких тканей с нижней до верхней части средней зоны лица, складывая полнослойно мягкие ткани щеки имбрикацией. Влияние этой техники на орбитальные и ротовые области включают подъем единицы щека-веко, с уменьшением высоты нижнего века и подъемом верхней губы. Наконец, техника эффективно перераспределяет излишки объема рото-подбородочной складки и линии нижней челюсти и всей носо-губной складки; однако, данная фиксация не стирает носо-губную складку.

Прошивание нижней точки выполняется под визуальным контролем, но без эндоскопа. Нижняя скуловая точка (точка 2) находится на пересечении линий, условно проведенных от наружной кантальной связки и нижней границы крыла носа. В этой точке чрезкожно через всю толщу мягких тканей проводится игла от шприца достаточной длины и кончик иглы выводится через надкостницу верхней челюсти. Ассистент ретрактором с подсветкой отводит мягкие ткани щеки и хирург прошивает надкостницу и мягкие ткани в точке выхода кончика прямой иглы викрилом 2/0 на круглой игле. Направление накладываемого стежка должно быть параллельным ходу большой скуловой мышцы, так как в этой области крупная скуловая ветвь лицевого нерва проходит параллельно и под большой скуловой мышцей. Данное направление стежка минимизирует риск захватывания в шов скуловой ветви лицевого нерва. Глубина наложения стежка должна быть адекватной, чтобы шов не прорезался при натяжении. Концы нитей завязываются между собой для облегчения дальнейшей идентификации фиксационных швов. Данная нить также должна быть достаточной длины, чтобы провести концы в височную область.

Фиксация нитей осуществляется к височному апоневрозу на соответствующей стороне П-образными швами. Последовательность наложения П-образных швов следующая: краниально пришивается точка 3 (щечный жировой комок), чуть ниже точка 2 (нижняя скуловая точка) и, наконец, самый каудальный шов – точка 1 (верхняя скуловая точка). При фиксации точек 1 и 2 натяжение должно быть максимальным, точка 3 требует легкого натяжения, так как сильная тракция может привести к прорезыванию восьми-образного шва щечного жирового комка. Тракция и фиксация точки 2 производит большую выпуклость мягких тканей или объемную массу в скуловой и подскуловой областях. Данный объем внушительный, даже запугивает хирурга, который делает это в первый раз, особенно когда смотрят сверху. Помимо формирования внушительного объема, поднимается угол рта, с обнажением верхнечелюстных зубов. Происходит также заполнение мягкими тканями подорбитальной области, что лучше оценивается ощупыванием, в то время как шов натягивается; это производит вид глубокопосаженного глаза. Все эти эффекты гиперкоррекции временные, они исчезают через 2 – 3 суток. Тракция и фиксация точки 1 приводит к уменьшению высоты нижнего века и устранению веко-щечной борозды.

Фиксация височного лоскута достигается пришиванием височно-теменной фасции к височному апоневрозу 2/0 викрилом. При этом вначале ассистент поднимает передний край разреза двузубым крючком, а хирург прошивает височно-теменную фасцию, затем ассистент оттягивает задний край разреза в верхне-заднем направлении, а хирург прошивает глубокую височную фасцию. Завязывание нити приводит к перемещению височного лоскута вверх и латерально. В височно-теменной области хирург высверливает сверлом (диаметр 1.6 мм и ограничитель на 4 мм) отверстие в заднем крае другого разреза. В эти отверстия размещаются титановые минишурупы (длина 13мм, диаметр 2 мм). Затем ассистент однозубым крючком оттягивает разрез в краниальном направлении и хирург размещает за минишурупом кожные скобки. Данная фиксация поднимает мягкие ткани не только верхней, но и средней зоны лица (этот разрез размещается также в височной области, поэтому тракция лоскута адекватно воздействует на ткани лица).

Результаты

У трех пациентов наблюдалось нагноение тканей средней зоны лица. У двух пациентов это было вызвано съемными протезами, которые не позволяли адекватно проводить гигиену полости рта (комки пищи скапливались между протезом и областью разреза и далее пища просачивалась в поднадкостничный карман). После обработки раны и антибиотикотерапии процесс был купирован в обоих случаях. У третьей пациентки нагноение произошло вследствие ослабленного иммунитета (в анамнезе облучение). Во всех случаях процесс не повлиял на функциональные и эстетические результаты. У четырех пациентов в самом начале использования метода, мы имели парез верхней губы, связанный с травматизацией мышцы леватор верхней губы во время выполнения внутриротового разреза. Через 1-2 месяца у всех пациентов парезы прошли без симптоматического лечения. Все пациенты были довольны результатами операций (рис. 4.). Отдаленные результаты отслеживали в течение 1 года.

Рис. 4,5. Пациентка Т., 46 лет до операции. Отмечаются незначительный птоз бровей, избыток тканей в области верхних век, незначительные грыжи нижних век, борозды между нижним веком и щекой, скуловые мешки, опущение наружных кантальных углов, уплощение скуловой области, опущение углов рта, незначительная грыжа комка Биша (латеральнее углов рта), птоз тканей дна полости рта, дряблость шеи.

Рис. 6,7. Та же пациентка через 10 месяцев после операции. Выполнена эндоскопическая подтяжка верхней зоны лица, эндоскопическая объемная внутриротовая подтяжка средней зоны лица, эндоскопическое внутриротовое иссечение грыж нижних век с иссечением кожи подресничным доступом без нарушения целостности круговой мышцы глаза, эндоскопическая бесшовная кантопексия, эндоскопическая подтяжка шеи без иссечения кожи. Устранены птоз бровей, верхний блефарохалазис, грыжи нижних век, борозды между нижним веком и щекой, скуловые мешки. Выполнено поднятие наружных кантальных углов, объемное омоложение средней зоны лица, поднятие углов рта, репозиция комка Биша. Через 10 месяцев после операции было выполнено иссечение субментального рубца в связи с его гипертрофией.

Рис. 8. Пациентка Д., 50 лет. Обратилась к нам с жалобами по поводу возрастных изменений в области лица и шеи. Отмечаются птоз бровей и морщины в области лба, грыжи нижних век с морщинами в области нижних век и наружных кантальных областях, уплощение средней зоны лица, скуловые мешки, опущение углов рта, дряблость кожи по линии нижней челюсти и брыли, контурирование передних границ мышцы платизма.

Рис. 9а, 9б. Та же пациентка через 14 дней (а) и 2 мес (б) после эндоскопической подтяжки верхней зоны лица, эндоскопической объемной внутриротовой подтяжки средней зоны лица, эндоскопической внутриротовой фиксации грыж нижних век с иссечением избытка кожи нижних век подресничным доступом без нарушения целостности мышцы, латеральной кожной подтяжки лица и шеи периаурикулярным разрезом ? (омега).

Обсуждение

Необходимо отметить, что объемное омоложение не только устраняет возрастные изменения, но и несколько меняет внешний вид пациента, поэтому пациент должен быть предупрежден об этом. На объемное омоложение охотно соглашаются и практически всегда довольными результатами молодые пациенты (в возрасте до 35-40 лет). Пациенты старше 40 лет могут быть разочарованы столь радикальным изменением внешности, даже, если результат, по мнению специалистов превосходный. Вероятно, в этом возрасте человек настолько привыкает к своему облику, что радикальное изменение анатомических черт лица для него является нежелательным. Результаты операции могут вызвать депрессию или постоянные жалобы на то, что “лицо не мое” или “у меня стало азиатское лицо”. Мы отказались от объемного омоложения у пациентов старше 40-45 лет с крупными лицами, так как у них чрезмерно увеличивается межскуловое расстояние и окончательная “усадка” тканей наступает через 3-4 месяца. Всем остальным пациентам (нормальные и худые лица) независимо от возраста мы предлагаем объемное омоложение.

Лицевой контур в молодости включает высокий и незаметный переход поверхности нижнее веко-щека и постепенно опускаясь до широкой, однородной выпуклости, которая достигает максимума чуть выше кончика носа. Эта выпуклость затем продолжается вниз как вогнутая кривая до уровня верхней губы, где эта вогнутость достигает максимума на уровне окклюзионной плоскости, слегка поднимаясь на границе нижней челюсти и остро изгибается вокруг этой структуры на шею. Скульптурные изменения, которые происходят на этой лицевой кривой в течение старения обратно пропорциональны. В скуловой области, где должна быть максимальная выпуклость, возникает уплощение мягких тканей, в области угла рта, где должна быть максимальная вогнутость, возникает выпуклость, обусловленная птозом щечного жирового комка. В запущенных случаях, щечный жировой комок опускается между надкостницей нижней челюсти и фасцией мышцы платизма. Подобная грыжа комка Биша в сочетании с расслабленными связками приводит к возникновению так называемой брыли. Поэтому, стандартные методы подтяжки лица (кожная подтяжка, подтяжка SMAS, композитная подтяжка) не приводят к восстановлению нормального контура, так как не осуществляется репозиция опущенного щечного жирового комка. Резекция этого комка также радикально не устраняет данную проблему, так как дистальная часть его остается в грыжевом мешке (между надкостницей тела нижней челюсти и фасцией мышцы платизма). Чтобы получить вогнутость на уровне окклюзионной плоскости и устранить грыжу на поверхности тела нижней челюсти, необходимо выполнить репозицию и фиксацию щечного жирового комка в верхнем направлении.

Отличие нашего метода от такового Ramirez заключается в том, что мы фиксируем височный лоскут в двух точках – височно-темпоральная фасция к височному апоневрозу (из височного разреза) и минишурупом в височно-теменной области (из височно-теменного разреза). Это дает более стабильную фиксацию в двух направлениях – в верхне-латеральном и в краниальном. Более того, височная препаровка более расширенная, продолжается на верхнее веко до верхней границы верхней тарзальной пластинки, что адекватно перераспределяет ткани верхнего века. Еще одно отличие – прошивание точки 2 (объемное омоложение). Мы выполняем этот шов чуть выше – на уровне крыла носа, как и Little (последний автор использует только один фиксационный шов для средней зоны лица и выполняет операцию без использования эндоскопа (с иссечением кожи и длинными разрезами), поэтому этот метод не является аналогом нашего метода [4,5]). Ramirez выполняет этот шов очень низко, на уровне углов рта, где нет надкостницы, поэтому он не всегда надежен. Внутриротовой доступ мы обеспечиваем разрезом слизистой альвеолярного отростка (на 1-3 мм ниже складки) длиной 2-3 см. Этот разрез меньше, чем у Little, так как наш метод включает использование эндоскопа, и находится не в складке. Доктор Little описывал парез верхней губы у некоторых пациентов, и связал это с временной дисфункцией мышц леваторов из-за прошивания их имбрикационным швом (объемный шов) [4,5]. Мы думаем, что этот парез связан с травматизацией области крепления мышцы леватора верхней губы, а именно в переходной складке на уровне крыла носа. Если выполнить этот разрез на этом уровне коагулятором в режиме “резки”, то можно наблюдать подергивание верхней губы, поэтому данный разрез лучше выполнять чуть ниже, на слизистой альвеолярного отростка, т.е. на десне. С тех пор, как мы начали выполнять ниже разрез, у нас не было ни одного случая пареза верхней губы.

С появлением эндоскопии в пластической хирургии, стало возможным выполнять максимальное омоложение большинства зон лица не только через маленькие разрезы и без иссечения кожи, но и с достижением результатов, которые не возможны со стандартными методами. У пациентов старше 45-50 лет, в комбинации с открытыми миниподтяжками нижней зоны лица, можно получать очень выраженные положительные результаты.

Литература

1. Суламанидзе М.А., Суламанидзе Г.М. Лифтинг мягких тканей средней зоны лица: старая философия, новый подход – метод внутреннего прошивания (APTOS NEEDLE). Анналы Пласт., Реконстр. и Эстетич. Хирургии. 1:15, 2005.
2. Anderson R.D., Lo M.W. Endoscopic malar/midface suspension procedure. Plast. Reconstr. Surg. 102:2196, 1998.
3. De Cordier B.C. et al. Rejuvenation of the midface by elevating the malar fat pad: review of technique, cases, and complications. Plast. Reconstr. Surg. 110:1526, 2002.
4. Little W.J. Three-dimensional rejuvenation of the midface: Volumetric resculpture by malar imbrication. Plast. Reconstr. Surg. 105: 267, 2000.
5. Little W.J. Volumetric perceptions in midfacial aging with altered priorities for rejuvenation. Plast. Reconstr. Surg. 105: 252, 2000.
6. Lucarelli M.J. et al. The anatomy of midfacial ptosis. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 16:7, 2000.
7. Namazie A. et al. Current techniques in midface lifting. Facial Plastic Surgery Clinics of North America. 1:53, 2002.
8. Ramirez O.M. Endoscopic full facelift. Aesthetic. Plast. Surg. 18:363, 1994.
9. Ramirez O.M. Buccal fat pad pedicle flap for midface augmentation. Ann. Plast. Surg. 43:109, 1999.
10. Ramirez OM, Pozner JN. Subperiosteal minimally invasive laser endoscopic rhytidectomy: the SMILE facelift. Aesthetic Plast. Surg. 20:463, 1996.
11. Ramirez O. Treatment of the aging midface. Plast. Reconstr. Surg. 106:1653, 2000.
12. Sasaki G.H., Cohen A.T. Meloplication of the malar fat pads by percutaneous cable-suture technique for midface rejuvenation: Outcome study (392 cases, 6 years’ experience). Plast. Reconstr. Surg. 110:635, 2002.
13. Sullivan S.A., Dailey R.A. Endoscopic subperiosteal midface lift. Ophthalmic Plast. And Reconstr. Surg. 5:319, 2002.
14. Trepsat F. Volumetric face lifting. Plast. Reconstr. Surg. 108:1358, 2001.
15. Quatela V.C., Jacono A.A. The extended centrolateral endoscopic midface lift. 2:199, 2003.